医院药品调配差错事故预防规范

一、目的为保障患者用药安全，提高医疗服务质量，降低药品差错事故发生率，确保医院正常医疗秩序，特制定本预案。

二、适用范围本预案适用于我院所有药品差错事故的预防和处理。

三、组织机构成立药品差错事故紧急处理领导小组，负责药品差错事故的预防、处理和调查。

组长：院长副组长：副院长成员：药剂科、医务科、护理部、质控科、人事科、保卫科等部门负责人四、预防措施1. 加强药品管理，严格执行药品采购、验收、储存、调配、发放等环节的管理制度。

2. 定期对药品进行盘点，确保药品数量准确、质量合格。

3. 对药品进行分类管理，按照药品性质、用途、有效期等进行分类存放。

4. 加强对药品的标识管理，确保药品标签清晰、准确。

5. 对药品调剂人员进行专业培训，提高其业务水平和责任意识。

6. 实施药品电子追溯系统，实现药品来源可追溯、去向可查询。

7. 建立药品差错事故报告制度，鼓励员工及时报告药品差错事故。

五、事故处理流程1. 发生药品差错事故后，立即启动应急预案，采取有效措施控制事态发展。

2. 药剂科负责人组织相关人员迅速开展调查，核实事故原因。

3. 对患者进行救治，确保患者安全。

4. 向药品差错事故紧急处理领导小组报告事故情况，并提出处理建议。

5. 药剂科负责人组织相关人员对事故原因进行分析，制定整改措施。

6. 对责任人进行严肃处理，确保类似事故不再发生。

六、事故调查与处理1. 调查组对事故原因进行调查，包括药品质量、人员操作、设备设施等方面。

2. 对事故责任进行认定，依据相关法律法规和医院规章制度进行处理。

3. 对事故责任人的处理包括：通报批评、经济处罚、停职检查、降职降级、解除劳动合同等。

4. 对事故处理结果进行公示，接受社会监督。

七、整改措施1. 针对事故原因，制定整改措施，防止类似事故再次发生。

2. 加强药品质量管理，确保药品质量合格。

3. 优化药品调配流程，提高工作效率。

4. 加强对药品调剂人员的培训，提高其业务水平和责任意识。

第一章总则第一条为加强医院药品管理，确保患者用药安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有药品的采购、储存、调配、使用等各个环节。

第三条我院应建立健全药品差错防范体系，确保药品供应安全、准确、及时。

第二章药品采购第四条药品采购应遵循公开、公平、公正、合法、合规的原则。

第五条采购部门应严格执行药品采购规定，对药品质量、价格、供应商资质等进行严格审查。

第六条采购的药品应具有合法的药品批准文号、生产批号、有效期等。

第三章药品储存第七条药品储存应按照药品性质、剂型、规格等进行分类存放，并确保储存条件符合药品说明书要求。

第八条药品库房应配备温湿度控制设备，定期检查并记录温湿度变化。

第九条药品储存区域应保持整洁、有序，药品摆放应规范，便于查找。

第四章药品调配第十条药师在调配药品时应严格按照处方要求，核对患者姓名、药品名称、规格、剂量等信息。

第十一条药师调配药品时，应严格执行“四查十对”原则，确保药品准确无误。

第十二条药师在调配过程中发现疑问或错误，应立即停止调配，并及时上报上级药师或药品管理部门。

第五章药品使用第十三条护理人员在使用药品前，应仔细核对药品名称、规格、剂量等信息，确保准确无误。

第十四条护理人员在使用药品过程中，应密切观察患者病情变化，及时报告药师。

第十五条护理人员在使用药品过程中，如发现药品质量问题或患者不良反应，应立即停止使用，并及时上报。

第六章药品差错处理第十六条药品差错发生后，应立即采取以下措施：（一）停止使用有差错的药品，隔离存放。

（二）向患者及家属说明情况，必要时进行医疗救治。

（三）及时上报药品差错情况，查明原因。

（四）对责任人进行追责，并采取相应处理措施。

第七章监督检查第十七条药品管理部门应定期对药品采购、储存、调配、使用等环节进行检查，确保药品管理制度的落实。

第十八条药品管理部门应建立健全药品差错档案，对药品差错情况进行统计分析。

药品调剂差错登记、报告和处置制度一、目的为及时对用药差错进行分析，规范药品调剂差错和处置流程，防范用药差错再次发生，保证临床用药安全，结合医院实际，制定《药品调剂差错登记、报告和处置制度》。

二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号2019年12月1日2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）三、名词定义药品调剂差错：指在处方调剂过程中发生的违反操作规范的行为或过失错误，这些错误可导致患者发生潜在或直接的损害。

四、内容（一）差错事故的种类1.处方医师的错误。

医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2.调配错误。

药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3.标示错误。

药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4.管理混乱。

药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5.特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6.其他情况。

如擅离岗位、延误急重患者抢救时机等。

（二）差错事故登记报告1.各部门均应设立差错事故登记本。

2.凡发生差错事故，当事人应及时向主任如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3.填写《医疗不良事件报告表》，上报医务科。

（三）处方调剂差错事故处理办法1.严格执行“四查十对”制度。

查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断。

2.药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果。

同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理、减少损失。

3.建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。

组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因，提出防范和解决方法。

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量错误，调配药品质量不合格(发霉变质等)，调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。

发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

4.差错发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。

如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。

5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。

6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。

药品调剂差错管理制度（2）是指医疗机构为避免和纠正药品调剂过程中的差错而制定的一套管理制度。

药品调剂是指将医生开具的处方药品按照规定进行配药、配液、配制、包装等工作。

药品调剂环节的差错可能会导致患者用药错误、药物相互作用、药物丢失等问题，甚至危及患者的生命健康。

药品调剂差错管理制度的主要内容包括以下几个方面：1. 药品调剂规范：明确药品调剂的操作规范和流程，包括药品配药、配液、配制、包装等环节的操作要求，以确保药品调剂的安全性和准确性。

2. 工作人员培训：对从事药品调剂工作的人员进行专业技能培训，提高他们的药物知识水平和操作技术，增强他们的责任意识和安全意识。

3. 药物质量控制：建立药物质量控制系统，对药品调剂过程中所用药物进行严格的质量检查和质量控制，确保药物的质量符合标准要求。

4. 差错上报与追踪：建立差错上报机制，鼓励工作人员发现和报告药品调剂过程中的差错，及时追踪差错原因和后果，并采取相应的纠正措施。

医院静脉调配中心-差错管理制度1. 引言差错管理是一项重要的管理工作，对于医院静脉调配中心来说尤其如此。

静脉调配中心是医院负责药品配置、配置错误可能导致严重后果的关键环节，因此，建立健全的差错管理制度对于确保患者用药安全具有重要意义。

本制度旨在规范差错的发现、报告、处理、分析及防范措施，以减少差错的发生，并减轻差错给患者和医院造成的影响。

2. 差错定义在本制度中，差错定义为在静脉调配中心工作过程中，由于人为或系统原因造成的药品配置错误、输液错误、用药错误、信息错误等疏忽或操作失误。

3. 差错管理的基本原则（1）安全第一：患者用药安全是差错管理的核心目标，医院静脉调配中心应以保障患者用药安全为最高原则。

（2）责任追究：差错发生后，相关责任人应对其责任进行追究，不得推卸责任。

（3）及时处理：差错一经发现，应立即采取措施加以纠正，确保错误不再产生二次危害。

（4）教育与培训：通过持续的教育和培训，提高医务人员的业务素质和差错防范意识。

（5）信息共享：建立差错信息数据库，对差错情况进行分析和总结，及时通报相关部门和人员，以避免类似差错的再次发生。

4. 差错管理的组织机构（1）差错管理委员会：由医院领导牵头，静脉调配中心相关科室负责人和专家组成的委员会。

负责制定差错管理政策、制定差错发现和处理流程，及时通报差错情况，进行差错分析和总结，并提出防范措施。

（2）差错管理者：负责管理静脉调配中心的差错发现、报告、处理等工作，对工作人员进行信息培训和差错防范的教育。

（3）差错报告员：静脉调配中心工作人员，对发现的差错进行上报，并协助差错管理者进行相关处理。

5. 差错的发现、报告和处理（1）发现差错：静脉调配中心工作人员、临床医生、患者及其家属发现差错时，应立即向差错管理者报告。

（2）差错报告：差错报告应包括差错发生的时间、地点、人员、差错类别、差错原因、差错影响和诊断意见。

差错报告应由差错报告员填写，并报送给差错管理者。

医院药学部差错事故管理制度为了保证临床用药安全有效，根据科内和科外发现的差错，分差错和防止差错两部分进行管理：一、配制制剂或配方等工作，科内（他人）发现、及时更正未发生无法纠正的情况者或药已发出而病人未用药前追回，按防止差错论。

二、以下情况按差错处理：（一）外部发现的错药、错量（少发、多发、漏发）错人、配伍禁忌（包括十八反、十九畏）过期变质，不论用于病人与否，或内部发现而病人已用药（限于对病情、健康无影响者），均按发生差错论。

（二）未经医院同意，门诊药房调配住院处方或住院药房调配门诊处方，按发生差错论。

（三）分装药品：药袋（瓶）名称、含量与内装药品不符，数量不对而发给病人者。

（四）毒麻药品及统计药品实耗与统计数量不符者，或毒麻药品管理不当的其它问题。

（五）因保管不善，造成错药、混药、标签不清者，过期失效者，及调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与药库药品验收记录不符（以自购药品换取医院药品）。

（六）中药煎药：漏煎、迟煎、错煎（包括方法和用药人）而影响病人正常服药者。

中药加工炮制，不符合要求而无法补救者。

（七）采购假冒伪劣药品而用于临床者。

（八）进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。

（九）凡属严重（重大）差错（按差错缺陷判定标准）及事故，按医院有关规定处理。

（十）对发生的差错，应及时作登记并报药学部，科室周会通报，查明原因，采取措施，防止类似情况再发生。

因工作过失或主观原因，无法补救的经济损失者，除以差错处理外，报请主管院长进行处理。

（十一）各专业组差错管理工作，应严肃认真，加强管理，及时登记。

（十二）对多次出现差错者，不得评先。

重复出现类似差错及发生重大差错事故，将追究当事人及专业组负责人的责任。

以上未提到的差错，比照本规定差错缺陷判定标准。

本规定适应调剂、、药检、库房等专业组。

医院药品调配差错事故预防管理制度一、引言医院药品调配是医院药学部门的一项重要工作，关系到患者的用药安全和医院的声誉。

然而，由于人为因素和系统问题，药品调配差错事故时有发生。

为了预防和控制药品调配差错事故的发生，确保患者用药的安全性和有效性，提高医院药品管理的质量，特制定该管理制度。

二、目的为了规范医院药品调配工作，预防和控制药品调配差错事故的发生，提高患者用药安全性和治疗效果，制定本预防管理制度。

三、适用范围本管理制度适用于医院药学部门的药品调配工作。

四、工作原则和要求1.依法依规：药品调配工作必须严格按照国家相关法律法规和医院规章制度进行，不得违规操作。

2.责任明确：明确药学部门、药师的责任与义务，各岗位应履行相应的责任，做好药品调配的各项工作。

3.系统规范：建立完善的药品调配管理系统，确保每一步操作都得到规范化的执行。

4.培训管理：定期组织药学部门人员进行培训，提高人员的药物知识、操作技能和安全意识。

5.记录完整：对每一次药品调配工作都要进行完整的记录，包括药品名称、数量、供应商等信息，以备查档。

6.信息交流：加强与医生、护士等医护人员的沟通和协作，及时了解患者的药物情况，确保准确调配所需药品。

7.严禁私自调配：不得擅自更改医嘱、拆分药品包装或调换药品等行为，确保患者用药的精确性。

8.持续改进：根据工作中发现的问题和差错，及时总结经验教训，改进工作方式和流程，提高工作效率和质量。

五、工作内容1.药品采购管理（1）根据医院需求和患者床位情况，合理确定药品采购数量和种类，确保患者药物需求的满足。

（2）与供应商建立良好的合作关系，保证药品质量和供应的可靠性。

（3）对到货药品进行质量检验和验收，确保无质量问题的药品进入调配环节。

2.药品调配流程（1）药师按照医嘱和临床用药指南，准确计算和计量所需药品。

（3）药品调配过程中，严禁与其他药品混淆，确保每一瓶药品都能准确配制。

3.药品存储和配送（1）药品存储要按照药品特性进行分门别类，分类存放。

药品调配差错事故预防措施为减少和预防药品调配差错事故的发生，药学部各部门实行组长负责制，负责各自药房的全面工作，同时依据《处方管理办法》（卫生部令第53号），制定本措施。

一、药品贮存（一）各药房的药品存放必须有固定的货位。

货位按药品药理作用系统分类，以利于调配。

（二）相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。

（三）包装相似或名称相似的药品应间隔存放。

（四）药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。

（五）麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。

（六）高浓度电解质、细胞毒药物等高警示药品应有明显标示。

（七）按规定给药架补充药品，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。

二、药品调配配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。

处方审核合格后进入处方调配程序。

（一）调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。

（二）调配好一张处方的药品后再调配下一张处方（以免发生混淆）。

不可因强调速度而忽视调配的准确性。

调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。

贴服药标签时再次与处方逐一核对。

（三）调剂完毕并核对后方可交发药人，发药人应再次核查，交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。

（四）如果发药人员发现处方调配错误，应将药品退回调配人重新调配。

三、发药（一）确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。

（二）对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法有助于发现并纠正配方及发药的差错。

（三）对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。

（四）在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。

四、防范差错事故的有效措施（一）制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点；（二）保证轮流值班人员的数量，禁止长时间连续工作杜绝因疲劳而导致的调配差错；（三）定期召开会议，及时让药房工作人员掌握新药的信息和知识，讨论改进意见和建议及进行工作质量评价；（四）发生差错后，及时分析出现差错的原因，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论并提出改进建议，让所有工作人员了解如何避免类似差错发生；（五）合理安排人力资源，工作高峰期适当增加调配人员的数量。

药剂科调配差错分析及防范一、调配差错的原因分析药剂科调配差错是医疗机构中常见的问题，对患者的治疗结果以及医院声誉都有很大影响。

主要的原因有以下几点：1. 人为疏忽：在忙碌的工作环境中，医务人员可能因为疲劳、分心或者时间紧迫而疏忽细节，导致调配药品时出现错误。

2. 药品标签不明确：有些药品的标签或包装上可能存在错误或者不清晰的信息，容易导致医务人员将其错误调配。

3. 传递信息错误：在药剂科与其他部门之间传递信息的过程中，存在信息传递错误的可能性，导致调配差错。

4. 设备故障：药剂科使用的设备（例如计算机、电子配药设备）出现故障或者错误的设置，也可能导致药品调配差错。

二、调配差错的后果药剂科调配差错的后果可能是严重的，包括以下几个方面：1. 患者健康风险：错误的药品调配可能导致患者用药不当，进而引发不良反应甚至严重的健康问题。

2. 患者治疗效果下降：错误的药品调配可能导致患者没有得到正确的治疗，治疗效果无法达到预期。

3. 法律问题：如果调配差错导致患者受伤或者死亡，医疗机构可能面临法律诉讼和责任追究。

4. 医院声誉受损：调配差错会破坏医院的信誉，可能导致患者流失和口碑下降。

三、调配差错的防范措施为了减少药剂科调配差错的发生，我们可以采取以下措施：1. 强化人员培训：提高医务人员的药品安全意识，加强药品调配的培训和教育，让他们了解调配差错的后果和严重性。

2. 优化药品标签：优化药品标签设计，使其更加清晰易读，减少医务人员因为误读标签而发生调配差错的可能。

3. 加强沟通与协作：建立起药剂科与其他科室之间的良好沟通机制，确保信息准确传递，避免因为信息传递错误而导致的调配差错。

4. 定期设备维护与检查：定期对药剂科使用的设备进行维护和检查，确保其正常工作和正确设置，减少因设备故障导致的调配差错。

四、总结药剂科调配差错是医疗机构中的一个严重问题，对患者和医院都有着重要的影响。

通过分析调配差错的原因，并采取相应的防范措施，可以降低调配差错的发生率，提高患者的安全性和治疗效果。