药品调配差错事故预防措施
- 格式:docx
- 大小:13.43 KB
- 文档页数:4
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要:门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任,是直接为患者及其家属服务的重要窗口,因此,其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平,而且还关系着患者的生命安全。
对此,分析门诊药房药品调配差错的产生原因,并提出针对性防范差错的措施,可以起到增强药师责任心和服务意识,保证患者用药的安全的目的。
关键词:门诊药房;调配差错;产生原因;应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素(1)医生询问病情不详细,易导致用药上的错误,如:没有询问患者是否有过敏史,导致患者用药后出现过敏现象。
(2)医生处方书写错误或不规范,如:剂量、用法、给药途径及次数等指标;为节省时间,医生在写处方时书写潦草不清,在机上药师在调配时,将相似的药品混淆或者核对时不认真,就会出现药品开错、用错,从而出现调配差错的问题。
(3)对于某些药物或者新药了解不全面,如:用法、用量以及配伍禁忌等,往往导致用药盲目,从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素(1)工作状态方面:门诊药房相较于其他工作来说,任务繁琐且和工作强度较大,受心理压力和生理健康状态的因素,药师易出现疲惫、急躁、从速的心理,从而影响药品配发质量,出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外,上午十点至十二点是取药高峰期,这个时间段的排队人数较多,也是导致药品差错发生的一大原因。
(2)业务水平方面:随着医药行业的快速发展,新药层出不穷,其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中,由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中,一方面药师精力不足,专业知识掌握缓慢;一方面,专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时,由于缺乏临床诊疗知识,容易出错。
(3)工作作风方面:工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等,这些都是产生差错的根本原因,如:卡托普利是一种常用的高血压药物,因病情不同,使用剂量不同。
一、目的为保障患者用药安全,提高医疗服务质量,降低药品差错事故发生率,确保医院正常医疗秩序,特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院所有药品差错事故的预防和处理。
三、组织机构成立药品差错事故紧急处理领导小组,负责药品差错事故的预防、处理和调查。
组长:院长副组长:副院长成员:药剂科、医务科、护理部、质控科、人事科、保卫科等部门负责人四、预防措施1. 加强药品管理,严格执行药品采购、验收、储存、调配、发放等环节的管理制度。
2. 定期对药品进行盘点,确保药品数量准确、质量合格。
3. 对药品进行分类管理,按照药品性质、用途、有效期等进行分类存放。
4. 加强对药品的标识管理,确保药品标签清晰、准确。
5. 对药品调剂人员进行专业培训,提高其业务水平和责任意识。
6. 实施药品电子追溯系统,实现药品来源可追溯、去向可查询。
7. 建立药品差错事故报告制度,鼓励员工及时报告药品差错事故。
五、事故处理流程1. 发生药品差错事故后,立即启动应急预案,采取有效措施控制事态发展。
2. 药剂科负责人组织相关人员迅速开展调查,核实事故原因。
3. 对患者进行救治,确保患者安全。
4. 向药品差错事故紧急处理领导小组报告事故情况,并提出处理建议。
5. 药剂科负责人组织相关人员对事故原因进行分析,制定整改措施。
6. 对责任人进行严肃处理,确保类似事故不再发生。
六、事故调查与处理1. 调查组对事故原因进行调查,包括药品质量、人员操作、设备设施等方面。
2. 对事故责任进行认定,依据相关法律法规和医院规章制度进行处理。
3. 对事故责任人的处理包括:通报批评、经济处罚、停职检查、降职降级、解除劳动合同等。
4. 对事故处理结果进行公示,接受社会监督。
七、整改措施1. 针对事故原因,制定整改措施,防止类似事故再次发生。
2. 加强药品质量管理,确保药品质量合格。
3. 优化药品调配流程,提高工作效率。
4. 加强对药品调剂人员的培训,提高其业务水平和责任意识。
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要:医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分,调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低,药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结,以便在以后的工作中提高警惕,防止差错再次发生。
关键词:药房;调剂差错;防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草,对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写,或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错,造成调剂差错。
有研究资料显示,医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22%左右,而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时,并未及时与医生进行沟通,而是凭猜测或习惯发药,容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中,部分工作人员未严格按照“四查十对”进行,仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入,药品种类繁多,名目复杂,如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容,又未做好核对工作,就容易引发工作差错。
主要包括:①药品名称相近,部分药品的通用名和商品名相近,容易拿错;②药品外包装相似,部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致,例如倍他乐克及硫酸特布他林片;③药品剂型差错;④药品规格及剂量差错;⑤药品数量差错;⑥药品发放对象错误;⑦药物用法差错,药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量,或处方上书写字迹潦草,导致药师凭经验进行说明;⑧发放不合格药品,例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作,要求调剂人员必须要有专业的药学知识,且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况,尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识,对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断,一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题,就容易导致差错的发生。
药品调剂差错管理制度范本管理应急预案差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想,增强责任心,增加医疗道德的观念。
其次要严格遵守《药品管理法》的规定,认真执行有关规章和制度,实行岗位责任制。
在处方调配上应执行四查十对。
如发现药品调剂差错,按以下程序报告和处理:1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告,并由室负责人向科主任报告。
室负责人应调查差错发生经过及原因,分析可能出现的危害程度和处理结果。
2.立即同患者或护士取得联系,根据差错后果的严重程度,分别采取相应的救助措施,如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访,取得谅解。
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”,该报告应包括以下内容:(1)差错的事实;(2)药房是如何发现该差错的;(3)确认差错发生的过程细节;(4)经调查确认导致差错发生的原因;(5)事后对患者的处理;(6)对杜绝再次发生该类差错的建议;(7)该处方的复印件。
4.改进措施(1)室负责人应修订工作流程,以利于防止或减少类似差错的发生。
(2)室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告,由医疗机构管理部门协调相关科室,共同杜绝重要差错的发生。
(3)当事人应当端正态度、接受教训,以利改进。
滑县人民医院____年____月____号药品调剂差错管理制度范本(2)药品调剂是医院药房工作的重要环节之一,而药品调剂中可能存在的差错可能给患者的用药安全带来严重的威胁。
因此,建立一套药品调剂差错管理制度,对保障患者用药安全起到重要的作用。
下面将分析药品调剂差错管理制度的重要性,并提出一份不含上述分段语句的制度范文。
一、药品调剂差错管理制度的重要性药品调剂差错管理制度的建立对保障患者的用药安全具有重要的作用,具体体现在以下几个方面:1. 防止患者的错用药品:药品调剂环节是患者取药的最后一道关卡,如果药品调剂中出现差错,可能导致患者错误使用药品。
建立药品调剂差错管理制度,可以通过细化流程、标准化操作等措施,降低患者的错用药品的风险。
药品调配中常见差错与防范措施药品调配中常见差错与防范措施在药品调剂工作中,调剂误差是不可避免的。
这些误差往往影响着患者的健康和治疗效果,甚至会对患者的生命造成威胁。
因此,深入了解药品调剂中的常见差错和防范措施是至关重要的。
本文将从类别划分的角度深入探讨药品调配中常见差错和防范措施。
一、配方差错配方差错是药品调剂中最常见的错误之一,主要是由于处方医师不准确的医嘱或者调剂时不仔细等因素造成的。
以西药为例,常见的配方差错有:药品遗漏、用药剂量错误、药物重名或近似名混淆等。
防范措施包括:处方医师要准确详细地填写药品名称、用量、频次和疗程等信息,调剂人员要认真对照处方医师开的医嘱,避免漏配或配错药品;调剂过程中要严格控制用药剂量,药品重名或近似名混淆时要认真核对。
二、药品相互作用误差药品相互作用误差是指药品之间产生不良反应的错误,这种错误会导致治疗效果不佳甚至危及患者的生命安全。
防范措施包括:调剂人员要认真了解药品相互作用的知识,对于发现可能存在的药品相互作用,应及时通知处方医师;在调剂过程中要仔细核对患者的已用药品清单,避免可能产生的不良药物相互作用。
三、药品保存差错药品保存差错是药品调剂过程中容易发生的错误,这类错误可能导致药品失效或变质,增加患者的治疗成本。
防范措施包括:调剂人员要认真了解各种药品的保存条件,妥善保存药品,注意防潮、防晒、防震等;定期检查药品的保质期,严格按照规定处理即将失效或过期的药品,避免使用过期药品。
四、调剂程序差错调剂程序差错包括药品调剂的每一个流程,每一个流程的差错都可能导致患者的健康受到损害。
防范措施包括:调剂人员要严格按照操作规程操作,不违反程序;认真审核药品调配记录和其他相关文件,做好药品调配的记录和备份。
五、沟通不畅造成的误差在药品调配工作中,由于沟通不畅,可能导致患者的药品调剂出错。
防范措施包括:调剂人员与处方医师要建立良好的沟通机制,及时反馈调配情况、药品调剂中的问题和建议等;与患者之间也要加强沟通,能够深入了解患者的病情、用药情况和其他情况,确保药品调配的准确性和安全性。
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配是医院、药店等医疗机构中最基本的工作之一。
它是根据医生的处方,按照一定的比例和方式,将药品配制成合适的剂量和剂型,以供病人使用。
然而,由于人为因素或系统错误等原因,药品调配常常出现差错。
这些差错可能会给病人的健康造成威胁,因此加强药品调配中的质量控制非常重要。
以下是药品调配中常见的差错和防范措施:
1. 剂量错误:调配时未按照医生处方中的剂量正确操作,造成用药过量或不足。
防范措施是在调配前,严格核对处方的剂量,避免误操作。
2. 药品混淆:将药品混淆,调配出错误的药物。
防范措施是在调配前,将所有的药品按照处方一一核对,避免混淆。
3. 配制错误:将药品配制错误,造成药效降低或失去药效。
防范措施是在调配前,严格按照配方操作,避免配制错误。
4. 污染:药品在调配过程中受到污染,导致其质量下降。
防范措施是严格按照操作规程进行调配,保证操作环境清洁卫生。
5. 标签错误:将药品标签贴错,给病人用药带来困扰。
防范措施是在调配后,再次核对药品标签是否正确。
总的来说,药品调配是一项需要高度重视的工作。
医疗机构应该建立健全的质量控制体系,保证药品调配的质量和安全。
同时,药剂师和相关工作人员也应该严格按照工作流程进行操作,提高工作精细
度,避免常见的差错。
医院药品调配差错事故预防管理制度一、引言医院药品调配是医院药学部门的一项重要工作,关系到患者的用药安全和医院的声誉。
然而,由于人为因素和系统问题,药品调配差错事故时有发生。
为了预防和控制药品调配差错事故的发生,确保患者用药的安全性和有效性,提高医院药品管理的质量,特制定该管理制度。
二、目的为了规范医院药品调配工作,预防和控制药品调配差错事故的发生,提高患者用药安全性和治疗效果,制定本预防管理制度。
三、适用范围本管理制度适用于医院药学部门的药品调配工作。
四、工作原则和要求1.依法依规:药品调配工作必须严格按照国家相关法律法规和医院规章制度进行,不得违规操作。
2.责任明确:明确药学部门、药师的责任与义务,各岗位应履行相应的责任,做好药品调配的各项工作。
3.系统规范:建立完善的药品调配管理系统,确保每一步操作都得到规范化的执行。
4.培训管理:定期组织药学部门人员进行培训,提高人员的药物知识、操作技能和安全意识。
5.记录完整:对每一次药品调配工作都要进行完整的记录,包括药品名称、数量、供应商等信息,以备查档。
6.信息交流:加强与医生、护士等医护人员的沟通和协作,及时了解患者的药物情况,确保准确调配所需药品。
7.严禁私自调配:不得擅自更改医嘱、拆分药品包装或调换药品等行为,确保患者用药的精确性。
8.持续改进:根据工作中发现的问题和差错,及时总结经验教训,改进工作方式和流程,提高工作效率和质量。
五、工作内容1.药品采购管理(1)根据医院需求和患者床位情况,合理确定药品采购数量和种类,确保患者药物需求的满足。
(2)与供应商建立良好的合作关系,保证药品质量和供应的可靠性。
(3)对到货药品进行质量检验和验收,确保无质量问题的药品进入调配环节。
2.药品调配流程(1)药师按照医嘱和临床用药指南,准确计算和计量所需药品。
(3)药品调配过程中,严禁与其他药品混淆,确保每一瓶药品都能准确配制。
3.药品存储和配送(1)药品存储要按照药品特性进行分门别类,分类存放。
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一,这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性,同时还会影响医院的声誉和形象,因此,就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因,并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生,才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足,在药品调剂过程中,不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等,再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中,未严格进行审方和核对药物,便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范,易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同,但剂型剂量不同,在发药过程中,若发药人员不仔细核对,极易发生药品调剂差错问题,如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等,还有不少药品发音类似,但药品类型完全不同,不仔细核对也易发生调剂差错,如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外,还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似,也易导致发药人员调剂出错,如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大,忙中出错,也易导致药品调剂差错事件发生。
另外,药房环境不佳,存在较大的噪声干扰,也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者,其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量,因此,医院就需加强药师业务能力培训,定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训,并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育,不断学习药学相关的新知识和新技术,使其业务能力不断增加,不仅能在药品审方过程中做到游刃有余,还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室,是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝,药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复,如何提⾼服务质量,减少和杜绝调剂差错事故的发⽣,保证患者⽤药安全、有效,是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下:1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强,⼯作浮漂,调剂时说闲话、看闲书、⼲私活,三⼼⼆意,注意⼒不集中,凭感觉印象发药,从⽽导致调剂差错,这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施:加强⼯作责任⼼,严格劳动纪律,上班时间不会私客,不⼲私活,⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中,从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成,违反了处⽅调剂的⼈员要求,有时由于省略了某个程序,有没有⼈校对,个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错,这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施:按照处⽅调剂操作规程进⾏调配,严格审⽅,认真核对,切实做到“四查⼗对”,不得省略步骤,做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开,各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范,造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差,开具的不规范处⽅,包括字迹潦草,剂量、规程书写不清楚[1],将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外,有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码,这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测,导致药品错发,从⽽发⽣差错。
防范措施:药房⼈员要和医⽣密切联系,督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅,千万不可“估计”调配,⼀定要和处⽅医⽣取得联系,弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写,每⼀个调配⼈员必须熟练掌握,掌握不住,不准值守发药窗⼝。
药剂科调配差错分析及防范一、调配差错的原因分析药剂科调配差错是医疗机构中常见的问题,对患者的治疗结果以及医院声誉都有很大影响。
主要的原因有以下几点:1. 人为疏忽:在忙碌的工作环境中,医务人员可能因为疲劳、分心或者时间紧迫而疏忽细节,导致调配药品时出现错误。
2. 药品标签不明确:有些药品的标签或包装上可能存在错误或者不清晰的信息,容易导致医务人员将其错误调配。
3. 传递信息错误:在药剂科与其他部门之间传递信息的过程中,存在信息传递错误的可能性,导致调配差错。
4. 设备故障:药剂科使用的设备(例如计算机、电子配药设备)出现故障或者错误的设置,也可能导致药品调配差错。
二、调配差错的后果药剂科调配差错的后果可能是严重的,包括以下几个方面:1. 患者健康风险:错误的药品调配可能导致患者用药不当,进而引发不良反应甚至严重的健康问题。
2. 患者治疗效果下降:错误的药品调配可能导致患者没有得到正确的治疗,治疗效果无法达到预期。
3. 法律问题:如果调配差错导致患者受伤或者死亡,医疗机构可能面临法律诉讼和责任追究。
4. 医院声誉受损:调配差错会破坏医院的信誉,可能导致患者流失和口碑下降。
三、调配差错的防范措施为了减少药剂科调配差错的发生,我们可以采取以下措施:1. 强化人员培训:提高医务人员的药品安全意识,加强药品调配的培训和教育,让他们了解调配差错的后果和严重性。
2. 优化药品标签:优化药品标签设计,使其更加清晰易读,减少医务人员因为误读标签而发生调配差错的可能。
3. 加强沟通与协作:建立起药剂科与其他科室之间的良好沟通机制,确保信息准确传递,避免因为信息传递错误而导致的调配差错。
4. 定期设备维护与检查:定期对药剂科使用的设备进行维护和检查,确保其正常工作和正确设置,减少因设备故障导致的调配差错。
四、总结药剂科调配差错是医疗机构中的一个严重问题,对患者和医院都有着重要的影响。
通过分析调配差错的原因,并采取相应的防范措施,可以降低调配差错的发生率,提高患者的安全性和治疗效果。
一、目的为保障患者用药安全,提高药品调配质量,减少药品调配差错,确保医疗工作顺利进行,特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于医院各药房、药剂科及临床科室。
三、组织机构1.成立药品调配差错应急处理小组,负责药品调配差错的应急处理工作。
2.应急处理小组组长:药剂科主任。
3.应急处理小组成员:药房负责人、药剂师、临床科室主任等。
四、预防措施1.加强药品调配人员责任心教育,提高业务水平,确保药品调配准确无误。
2.严格执行药品调配操作规程,做到“四查、十对”原则。
3.加强药品管理,对易混淆、易错配的药品进行分类管理,设立醒目标识。
4.完善药品调配流程,提高工作效率,减少人为差错。
5.定期对药品调配人员进行培训,提高其应对突发情况的能力。
五、应急处理程序1.发现药品调配差错时,立即停止调配,报告应急处理小组组长。
2.应急处理小组组长接到报告后,立即组织人员进行调查,了解差错原因。
3.根据差错原因,采取相应措施进行纠正,确保患者用药安全。
4.对涉及差错的药品进行封存,不得使用。
5.对调配差错进行详细记录,包括差错时间、药品名称、数量、原因等。
6.对差错责任人进行严肃处理,必要时追究相关责任。
7.对调配差错进行总结分析,制定整改措施,防止类似事件再次发生。
六、宣传教育1.定期对药品调配人员进行药品调配安全知识培训,提高其安全意识。
2.通过医院内部刊物、微信公众号等渠道,普及药品调配安全知识,提高全院医务人员对药品调配差错的防范意识。
3.开展药品调配安全月活动,营造安全用药的良好氛围。
七、附则1.本预案由药剂科负责解释。
2.本预案自发布之日起实施。
一、预案背景药品差错是指在药品的采购、储存、调配、发放、使用等环节中,由于各种原因导致的错误行为,可能对患者造成严重伤害。
为有效预防和处理药品差错,保障患者用药安全,特制定本预案。
二、预案目标1. 降低药品差错发生率,确保患者用药安全。
2. 提高医护人员对药品差错的识别和处理能力。
3. 建立健全药品差错报告、调查、分析和改进机制。
三、预案组织架构1. 成立药品差错应急处理领导小组,负责药品差错的应急处置和调查处理。
2. 设立药品差错应急处理办公室,负责日常工作。
四、预防措施1. 加强药品管理,严格执行药品采购、储存、调配、发放等环节的操作规程。
2. 对药品进行分类存放,确保易混淆药品分开存放。
3. 定期对药品进行检查,确保药品质量。
4. 加强对医护人员的培训,提高其对药品知识的掌握程度。
5. 完善药品不良反应监测系统,及时发现和处理药品不良反应。
五、应急处理流程1. 发现药品差错时,立即停止使用该药品,并报告药品差错应急处理领导小组。
2. 药品差错应急处理领导小组接到报告后,立即启动应急预案,组织人员进行调查处理。
3. 调查组对药品差错原因进行详细调查,包括药品来源、储存条件、使用过程等。
4. 根据调查结果,采取以下措施:a. 对患者进行救治,确保其安全;b. 采取措施防止类似药品差错再次发生;c. 对相关责任人进行追责;d. 将药品差错情况上报相关部门。
六、调查处理1. 药品差错调查组应全面收集相关证据,包括药品包装、使用记录、病历等。
2. 调查组对药品差错原因进行分析,找出导致差错的根本原因。
3. 根据调查结果,提出改进措施,并监督实施。
七、应急预案的培训和演练1. 定期对医护人员进行药品差错应急预案的培训,提高其应急处置能力。
2. 组织药品差错应急预案演练,检验预案的有效性,发现问题并及时改进。
八、预案的修订与更新1. 根据实际情况和法律法规的变化,定期对预案进行修订与更新。
2. 及时将修订后的预案传达给相关人员,确保其了解并执行。
一、前言为确保患者用药安全,预防和减少处方调配差错的发生,提高药房服务质量,根据《药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本预案。
二、组织机构1. 领导小组:由药房主任担任组长,分管副院长担任副组长,相关科室负责人为成员,负责全面协调、指导和监督应急预案的实施。
2. 应急处理小组:由药房主任担任组长,药师、护士等相关人员为成员,负责具体实施应急预案。
三、预防措施1. 加强培训:定期对药房工作人员进行药品知识、处方管理、操作技能等方面的培训,提高业务水平。
2. 规范操作:严格执行“四查、十对”原则,确保处方调配准确无误。
3. 完善制度:建立健全处方调配管理制度,明确岗位职责和工作流程。
4. 加强沟通:加强与临床科室的沟通与协作,及时解决处方调配过程中出现的问题。
四、应急处理流程1. 发现差错:药房工作人员在调配处方过程中,如发现药品名称、剂量、剂型、给药途径等与处方不符,应立即停止发药,并报告应急处理小组。
2. 核实情况:应急处理小组接到报告后,立即核实情况,确认是否存在处方调配差错。
3. 处理措施:a. 轻微差错:立即更换药品,并向患者道歉。
b. 严重差错:立即停止发药,隔离药品,并报告医疗机构相关部门。
4. 调查分析:应急处理小组对差错原因进行调查分析,并提出整改措施。
5. 报告上级:将差错情况及时报告医疗机构相关部门,并按照规定进行备案。
五、整改措施1. 加强药品管理:定期检查药品有效期、质量等,确保药品安全。
2. 优化流程:根据实际情况,优化处方调配流程,减少人为因素。
3. 完善制度:针对差错原因,修订和完善相关制度,加强监督执行。
4. 持续改进:定期对应急预案进行评估和修订,不断提高应对能力。
六、总结本预案旨在提高药房服务质量,确保患者用药安全。
药房工作人员应认真执行预案,加强自身素质,为患者提供优质、高效的医疗服务。
药品调配差错事故预防措施为药师提供药品调配差错事故预防措施,减少和预防药品调配差错事故的发生。
依据《处方管理办法》制定本措施。
一、药品贮存1、各药房的药品存放必须有固定的货位。
货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类,以利于调配。
2、相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。
3、包装相似或名称相似的药品应间隔存放。
4、药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。
5、只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品,其他人员未经许可不得参与药品补充药品。
二、药品调配配方前处方审核人先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有疑问时不要凭空猜测,可咨询上级药师或电话联系处方医师。
处方审核合格后进入处方调配程序。
1、调配好一个处方的药品后再调配下一个处方(以免发生混淆)。
不可因强调速度而忽视调配的准确性。
调配中完成配方的一个步骤前,无特殊情况不可进入下一步骤。
贴服药标签时再次与处方逐一核对。
2、调配人对处方的收费做好计价审核。
调剂完毕应核对后交发药人,发药人应仔细检查核对调配好的药品后再发给患者,不可相互依赖,麻痹大意。
3、如果处方调配错误,应将药品退回调配人,以示提醒。
三、发药1、确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
2、对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法,可帮助发现并纠正配方及发药差错。
3、对理解服药标签有困难的患者或老年人,需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
4、在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
四、防止差错事故的有效措施1、制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点;2、保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错;3、及时让工作人员掌握药房中新药的信息;4、发生差错后,分析和检讨出现差错的原因,及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生;5、定期召开工作人员会议,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论提出改进建议。
6、合理安排人力资源,工作高峰时适当增加调配人员。
医院药品调配差错应对原则和报告制度1. 引言医院药品调配差错是指在医院药房、药库等环节中,由于人为疏忽、操作失误或系统故障等原因导致药品调配错误的情况。
这些差错可能对患者的健康和治疗效果产生严重影响,因此,制定科学合理的应对原则和建立健全的报告制度是必要的。
本文将重点介绍医院药品调配差错的应对原则和报告制度,旨在提供一套完善的管理措施,以预防和纠正药品调配差错,确保医疗安全,最大程度地保护患者的权益。
2. 医院药品调配差错应对原则2.1. 预防为主预防是最有效的应对策略。
医院应在药品调配环节中加强管理,提高员工的操作技能和安全意识。
具体措施包括:•建立标准作业流程(SOP),明确每个环节的操作规范和责任分工;•提供相关的培训和教育,加强员工的专业知识和技能;•加强设备维护和更新,确保设备的稳定性和准确性;•定期进行内部审核和检查,发现问题及时整改;2.2. 强化质量控制药品调配过程中,应严格遵守药品配方和计量要求,确保药品的质量和准确性。
具体措施包括:•采用质量标准高、稳定性好的药品;•严格执行药品调配标准,严禁使用过期或损坏的药品;•加强药品存储管理,确保存储条件符合要求,避免药品变质;•定期进行药品库存盘点和检验,及时发现和处理异常情况;2.3. 定期演练和评估为了应对可能出现的突发情况,医院应定期组织药品调配差错的演练和评估。
具体措施包括:•制定演练计划,模拟各种可能发生的差错情况,并评估应对能力;•根据评估结果,及时修订和完善应对措施;•向员工提供情景模拟培训,提高应对突发情况的能力;•定期组织演练活动,检验演练效果和改进措施;3. 医院药品调配差错报告制度3.1. 差错报告的目的建立差错报告制度的目的是为了及时发现、纠正和总结药品调配差错,提供安全的治疗环境,优化医疗质量。
通过报告制度,可以实现以下目标:•及时发现和解决药品调配差错问题,避免类似差错再次发生;•分析差错的原因和影响,探索改进措施,提高工作质量;•为医院内外部监督提供有效的依据,确保医疗安全和患者利益;•提供数据支持,为制定药品调配管理政策提供参考;3.2. 报告对象和内容医院药品调配差错报告的对象主要包括药房主管、药学部门、医院管理层和相关部门。
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房,其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误,其除了严重影响门诊药房的服务质量,还较易出现医患矛盾,并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施,防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因(一)药师原因第一,药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误,例如对于规定>1盒药物发放错误,或发成1盒,或将一种药品放到窗口后,使患者认为已取完药物,出现漏发。
第二,药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时,对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因,主要是在进行拿取药物时,药品种类较多,或强度过大,致使工作人员工作出现纰漏,尤其是在取药高峰期间。
第三,药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多,调剂人员将药品使用量或用法弄错。
(二)医师原因患者人数较多的情况下,医师在对其进行病情检查时,可能因时间匆忙,致使处方书写过程中,药品剂量、规格发生错误,特别是用量、用法等关键性数字方面,出现偏差,严重影响患者的治疗效果,甚至会出现不良反应。
(三)患者原因在取药高峰期间,取药人员会较多,因此会造成拥挤状态,从而导致在取药时,将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时,患者在拿到药物后,应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比,在出现不一致时,应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者,需注意取药窗口上药品数量,避免出现漏拿,或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知,门诊药房处方出现调剂差错时,因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时,应考虑全面,采取相应对策。
(一)提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训,提高门诊药师的专业能力,另外应定时与不定期开展组织业务考察,对于存在问题情况,应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
预防用药过失及防范措施1.导致用药错误常见原因(1)重复给药或遗漏。
(2)未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
(3)未经授权改变给药。
(4)给药剂量、浓度不准确。
(5)药物调配过失。
(6)药品质量问题。
(7)评估监测结果不准确导致用药失误。
(8)给药用法错误,包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2.防范措施防范措施防范措施防范措施(1)提高护理人员职业道德素质,加强对患者的安康教育。
(2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱,执行过程中要加强与医药人员沟通。
(3)严格执行查对制度,确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
(4)了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进展药物知识的介绍。
(5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。
用药后有不良反响要及时报告医师。
(6)保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速,重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序:一般情况下,依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。
根据药物半衰期决定给药时间,按照规定时间给药。
(7)严格执行交接-班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接,以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
(8)重点人群的管理生、新护士工作经历少、情绪不稳定、责任心不强,要特别关注,排班时要注意人员的搭配。
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。
静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。
多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌。
预防用药过失及防范措施 [篇2]药物使用的六个环节(开具处方或医嘱、转录医嘱、调剂药物、给药、用药后观察与患者教育)中,任一环节出现用药错误并非只是某个部门或个人的责任,多数情况下是由系统缺陷、标准化流程通讯环境状况不佳造成的。
药品调配差错事故预防措施
为减少和预防药品调配差错事故的发生,药学部各部门实行组长负责制,负责各自药房的全面工作,同时依据《处方管理办法》(卫生部令第53号),制定本措施。
一、药品贮存
(一)各药房的药品存放必须有固定的货位。
货位按药品药理作用系统分类,以利于调配。
(二)相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。
(三)包装相似或名称相似的药品应间隔存放。
(四)药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。
(五)麻醉药品,精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。
(六)高浓度电解质、细胞毒药物等高警示药品应有明显标示。
(七)按规定给药架补充药品,需调换药品位置时,应告知药房所有人员。
二、药品调配
配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有疑问时不要凭空猜测,可咨询上级药师或电话联系处方医师。
处方审核合格后进入处方调配程序。
(一)调配工作区应安静、整洁,调配人员应精力集中,严格按程序调配处方。
(二)调配好一张处方的药品后再调配下一张处方(以免发生混淆)。
不可因强调速度而忽视调配的准确性。
调配中完成配方的一个步骤前,无特殊情况不可进入下一步骤。
贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(三)调剂完毕并核对后方可交发药人,发药人应再次核查,交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者,不可相互依赖,麻痹大意。
(四)如果发药人员发现处方调配错误,应将药品退回调配人重新调配。
三、发药
(一)确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
(二)对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法有助于发现并纠正配方及发药的差错。
(三)对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(四)在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。
四、防范差错事故的有效措施
(一)制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点;
(二)保证轮流值班人员的数量,禁止长时间连续工作杜绝因疲劳而导致的调配差错;
(三)定期召开会议,及时让药房工作人员掌握新药的信息和知识,讨论改进意见和建议及进行工作质量评价;
(四)发生差错后,及时分析出现差错的原因,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论并提出改进建议,让所有工作人员了解如何避免类似差错发生;
(五)合理安排人力资源,工作高峰期适当增加调配人员的数量。
管理性工作应尽量安排在非工作高峰时间。
(六)调剂室负责人应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。
1.关键:你仔细审核处方了吗?已经确认患者的个人信息了吗?你澄清所有模棱两可的问题了吗?你正确进行处方确认了吗?你在处方上签字了吗?
2.调配:你仔细审阅处方了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你已正确调配所有的药品了吗?你给药品贴上正确的标签了吗?你对处方做最后的核对了吗?你在处方签字了吗?
3.发药:你核对处方上的各个项目了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你确认患者的姓名和其他信息了吗?核查患者对药品的过敏状况了吗?你给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗?
(七)定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。
五、差错事故的处理和报告
(一)严格按照《差错和事故报告与处理制度》进行处理和报告。
(二)发生差错事故的药房负责人应调查差错事故的经过和原因,应重点关注如下问题:药房是如何发现该差错的;确认差错发生的过
程细节;确认导致差错发生的原因;事后对患者的处理;对杜绝再次发生该类差错的建议;发生差错的处方复印件。