急性创伤的诊断、治疗原则及抢救流程讲课稿

二次评估
快速全面体格检查（CRSAH PLAN）
同时重点病史询问
X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺 操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复 评估发现新问题，并发现原问题是否恶化
V（Ventilation），保持通气 指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上
二、院内急救
国外有人提出了多发伤的VIP救治程序
1. Ｖ (Ventilation)──通气 2. Ｉ (Infusion)──灌注 3. Ｐ (Pulsation)──搏动 4. C (Control bleeding)──控制出血 5. O（Operation）──手术
急性致命性创伤抢救流程 Trauma
多发伤伤情评估
❖ 目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是损 伤严重度记分（injury severity score, ISS）。ISS 方法中的解剖部位分为：①头；②面部（五官和面 骨）；③颈部；④胸部（包括膈肌和肋骨架）；⑤ 腹部；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨体表。
❖ 各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也可 威胁伤员的生命时才符合多发伤标准，也就是较严 重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤，ISS方 法评分至少在16以上才算严重伤。
❖ 创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内， 死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。
多发伤
❖ 多发伤（multiple injury, polytrauma）是对全身状 态影响较大，病理生理变化急剧且危及生命的一种 损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能衰竭 而死亡。
❖ 多发伤，凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤 都可称为多发伤。
多发伤至少应包括以下三个内容
❖ 两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生 创伤；
❖ 各部位伤中至少有一处较严重即使单独存 在也可威胁伤员的生命；
❖ 各个部位伤中均为机械因素造成
多发伤与复合伤、多部位伤、多处伤的区别
❖ 复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造 成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部 位，多脏器。
评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 2. R(Respiration)—呼吸
有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮 下气肿及压痛； 3. A(Abdomen)—腹部 4. S(Spine)—脊柱 脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无 异常。 5. H(Head)—头部 意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常；肢 体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况； 6. P(Pelvis)—骨盆 7. L(Limbs)—肢体 8. A(Arteries)—动脉 9. N(Nerves)—神经
简单、快速、有效的检诊方法
❖ 即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面 部及结膜颜色，瞳孔大小，呼吸情况，伤 部情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压 痛及反跳痛、异常活动；三穿刺：对可疑 有胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹 腔多部位的穿刺。
多发伤的救治原则
一、院前急救 （一）急救
1．保持呼吸道通畅 2．及时止血、防止休克发生或加重 3．防止附加损伤 （二）优先后送的原则
❖ 多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的 损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。
❖ 多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏 器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器 的破裂。
❖ 平战时多发伤均常见，发生率一般在30%左 右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤 所致，其发生率在交通事故中为65%，高处 坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中100%导 致多发伤。
各种机制的突发严重机体损伤
紧急评估 A：有无气道梗阻 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚
气道阻塞 呼吸异常 体表可见大出血 呼之无反应、无脉搏
清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰
气管切开或者插管
紧急止血措施
心肺复苏
无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况
I（Infusion），补液扩容以及防止休克 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500~1000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 紧急配血备血。出血过度、血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺） 纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀
2. 深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到 局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反 应及合并症重视不够。；
3. 腹部空腔脏器伤易误漏诊；
4. 各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体 观念（只见树木、不见森林）；
5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔 部位（远达效应）的损伤易误漏诊。
急性创伤的诊断、治疗原则及抢 救流程
致命性创伤后死亡时间分三个高峰
❖ 创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创 伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管 的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时 正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗 单位。
❖ 创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能导 致死亡。
6.未行必要的辅助检查；
五、处理予盾多
六、严重多发伤的处理上困难
七、并发症多，感染发生率高
早期多死于顽固性休克、ARDS、MOF 等。另一重 要问题是感染发生率高，感染发生率一般在10%~22% 左右，创伤后由于严重感染造成伤员后期死亡的占 7牢记“CRASH PLAN”的检诊程序: 1. C(Cardiac)—心脏
多发伤的临床特征
一、生理紊乱严重，早期死亡率高 二、伤势重，休克发生率高 三、严重的低氧血症
四、早期诊断困难，容易误漏诊
❖ 因多发伤有三个特点：一是损伤部位多； 二是伤 情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率 在 12%~15%左右，容易误漏诊的原因有以下几 个方面
1. 伤员伴意识障碍,病史收集困难；