高血压常见不合理用药分析

高血压常见不合理用药案例病例1：患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。

处方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。

分析：①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。

除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。

②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。

病例2：患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。

处方：长期服用倍他乐克25 mg每日二次+氢氯噻嗪25 mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。

颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。

24小时尿蛋白定量186 mg。

分析：①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。

而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。

②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。

研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。

如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。

病例3患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。

既往服用多联降压药，血压控制欠佳。

处方：目前服用药物贝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平缓释片20 mg，每日两次；替米沙坦40 mg，每日一次；可乐定75 μg，每日三次。

万方数据　万方数据中国执业药师成胎儿发育受损、畸胎甚至死亡。

噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。

两类药妊娠期禁用。

蓬）２００７欧州高血压指南对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。

可使用左旋氨氯地平２．５ｍｇ，ｐｏ，ｑｄ。

７药物选用不恰当病例１０：男性，５６岁，慢性肾功能不全，肾性高血压。

ＢＰ：１９０／１００ｍｍＨｇ，蛋白尿（＋），尿素氮１５．６ｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸４４０ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，肌酐３５０ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，医嘱给予美托洛尔５０ｍｇ，ｐｏ，ｂｉｄ，厄贝沙坦１５０ｍｇ，ｐｏ，ｑｄ，速尿片２０ｍｇ，ｐｏ，ｂｉｄ，三药联合降压，血压在１５０～１６０／９０～９５ｍｍＨｇ左右，控制不良。

用药分析：①对发生肾衰／蛋白尿的患者首选ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、袢利尿剂。

美托洛尔为１３受体掰ｉ断药，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，存在增加心脏后负荷，减少肾血流灌注，对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。

②药师建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平５ｍｇ，ｑｄ或Ｏｔ、１３受体阻断药卡维地洛。

③钙离子拮抗剂扩张外周血管作用强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态。

由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，先开始可用尼群地平１０ｍｇ，ｒｉｄ，加强降压，待患者血压下降至１４０／８５ｍｍＨｇ后改长效左旋氨氯地平。

④卡维地洛克服了传统Ｂ受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。

⑤医师采纳前者建议，Ｉ周后血压控制在１３０／８０ｍｍＨｇ，肾功能得到改善。

病例１ｌ：男性，７ｌ岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。

医嘱给予地高辛０．１２５ｍｇ，ｑｄ，普萘洛尔２０ｍｇ，ｐｏ，ｔｉｄ，双氢克尿噻２５ｍｇ，ｐｏ，ｔ／ｄ，三天后患者呼吸困难加重。

８用药分析：①老年心衰、ＣＯＰＤ患者，静息状态下端坐呼吸，伴肺淤血体征，血流动力学不稳定。

高血压患者不合理用药案例分析病例1：男性患者，63岁，就诊时血压180/115毫米汞柱，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升。

患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50千克/米2。

医生开具处方：倍他乐克25毫克，口服，每日两次；氢氯噻嗪25毫克，口服，每日两次。

用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升，尿酸460毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升，均有升高。

用药分析：(1)β-受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）、利尿剂氢氯噻嗪，两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。

尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用β受体阻滞剂与利尿剂。

β受体阻滞剂对老年高血压疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应证，β受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。

在此应停用β受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、长效钙离子拮抗剂（CCB）。

(2)对于此类高危患者，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，疗效可维持24小时。

它既可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢，同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展。

对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一举多得，即降血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少蛋白尿。

(3)噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握使用剂量。

在此，氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。

小剂量（小于25毫克/天），对糖脂代谢无影响。

由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。

(4)可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20毫克，口服，每天两次。

高血压临床防治中存在的问题及对策分析高血压是一种常见的慢性疾病，临床防治中存在一些问题，如用药不规范、健康教育不足等。

针对这些问题，可以采取一些对策来提高高血压的防治水平。

一、用药不规范问题用药不规范是高血压防治中的一个主要问题之一。

一些患者在遭遇一次或数次高血压发作之后，一方面由于担心再次发作，另一方面则是一些寻求舒缓症状的方法，会自行服用一些降压药物。

这样的行为不仅会导致用药剂量及频率不合理，还可能出现药物相互作用等问题。

有些患者长期服用降压药物，但由于缺乏规范的服药指导，导致患者无法准确掌握药物的使用频率、时间等。

一些患者在控制血压达标之后，对药物的依赖性降低，随意停药或减少剂量，从而导致血压再次升高。

针对用药不规范问题，应加强医患沟通，提高患者对高血压药物的认识和正确使用。

医生应详细解释患者的病情、药物的作用、副作用及正确的用药方法。

建议患者定期复查血压，及时调整用药方案。

对于长期治疗的患者，应进行规范的用药教育，确保患者正确理解和掌握用药知识。

二、健康教育不足问题健康教育不足也是高血压临床防治中存在的问题之一。

在中国，一些人对高血压的认识还比较模糊，对高血压的危害和防治措施了解不够。

部分患者对于血压的控制重视程度不够，忽视了高血压对心脑血管的潜在威胁。

为了提高高血压防治水平，应加强健康教育，提高公众对高血压的认识。

可以通过开展宣传活动、发布健康知识手册、开展社区健康讲座等多种形式向公众普及高血压的防治知识，让公众了解高血压的危害，掌握健康生活方式，提高自我监测血压的意识。

三、监测手段不足问题高血压的准确监测对于防治至关重要，但目前存在监测手段不足的问题。

传统的血压监测常常需要前往医疗机构进行，不仅繁琐且消耗时间，无法全天候实时监测。

这使得患者无法准确把握自己的血压变化，给防治带来一定的难度。

为了解决监测手段不足的问题，可以推广家庭血压监测仪器，使患者能够自行测量血压，监测疾病的变化。

还可以通过技术手段，如互联网、智能手机等，提供高血压的远程监测服务，让患者能够随时随地监测血压，将数据传输给医生，以便及时调整治疗方案。

高血压临床防治中存在的问题及对策分析高血压是一种常见的心血管疾病，严重危害着人们的健康。

据统计，全球范围内高血压的患病率呈逐年上升的趋势，已经成为全球范围内公共卫生领域的重大问题。

在高血压的临床防治中存在着许多问题，例如患者的不合理用药、缺乏规范的生活方式干预指导、医生和患者的预防意识不足等，这些问题严重影响着高血压患者的治疗效果。

对高血压临床防治中存在的问题进行分析，并提出对策，对提高高血压患者的治疗效果、减少并发症的发生具有重要意义。

一、问题分析1. 患者不合理用药在高血压的治疗中，药物治疗是非常重要的一环。

许多患者在用药过程中存在不合理用药的情况。

有些患者听信庸医之言，乱服保健品或传统草药，导致疾病反复或加重；还有些患者因为怕药副作用大、费用贵等原因擅自减量或者停药，或者忽略药物的规律使用，都容易造成治疗效果不佳。

2. 缺乏规范的生活方式干预指导除了药物治疗外，高血压的患者还需要规范的生活方式干预指导，例如合理的饮食、适宜的运动、戒烟限酒等。

在临床实践中发现，很多高血压患者缺乏这方面的相关知识，或者缺乏相关指导，导致他们在日常生活中无法有效控制危险因素，进一步加重了高血压的病情。

3. 医生和患者的预防意识不足在高血压的防治中，医生和患者的合作至关重要。

现实中却存在许多医生对高血压的重视程度不够，既不重视预防，也不重视患者的治疗效果。

一些患者也存在对高血压认识不足、忽视治疗等现象，这都极大地影响了高血压的预防和治疗效果。

二、对策分析1. 加强患者教育，提高用药合理性针对患者不合理用药的问题，医疗机构应加强对患者的教育，提高患者的用药合理性。

通过开设专门的患者教育课程、定期进行家庭访视等方式，加强患者的药物知识，提醒患者定期体检，及时调整治疗方案。

2. 加强生活方式干预指导医疗机构应加强对高血压患者的生活方式干预指导，通过开展健康教育讲座、制定个性化的生活方式干预方案等方式，帮助患者正确掌握健康生活方式，改变不良习惯，控制危险因素，提高患者的治疗效果。

不合理用药分析例1：患者，男，65岁，支气管哮喘伴高血压、冠心病、糖尿病。

处方：0.9%生理盐水100ml;氨茶碱注射液0.25g;地塞米松注射液5mg静滴;特布他林片25mg bidpo。

分析：①地塞米松可致血糖、血压升高，且血浆半衰期长，对垂体-肾上腺轴的抑制作用大；特布他林是β2-R激动剂会产生血糖和乳酸过多的症状，二药均可导致药源性血糖血压升高，糖尿病、高血压患者忌用。

②对支气管哮喘患者GINA全球哮喘防治指南采用吸入性的糖皮质激素ICS与吸入性的长效β2R激动剂（LABA）及白三烯受体拮抗剂联用。

吸入性的糖皮质激素ICS可吸入给药，以较高浓度作用于靶器官、局部抗炎作用强,所用药量远小于全身用药量且通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，全身性不良反应少。

β2-R 激动剂吸入剂也是直接作用于气道而产生支气管扩张，两者都具有作用直接方便、起效迅速、用药剂量小，不良反应小等特点。

LABA和CSs在分子、受体和细胞水平上有互补作用，联合运用具有协同的抗炎和平喘作用，可进一步减少糖皮质激素的用量，尤适合于中～重度哮喘的长期治疗。

③建议使用必可酮气雾剂与特布他林气雾剂联用（用后注意嗽口，防治口腔真菌感染），可大大降低二药的使用剂量和对患者血糖、血压的不利影响，有效控制哮喘发作。

④另外患者哮喘合并高血压和缺血性心脏病，不宜用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）来降压，可考虑用钙通道阻滞剂和α受体阻滞剂、ARB来替代。

例2：患者女，35岁，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴痛风。

处方：阿司匹林500mg，qd×10d；依那普利20mg,Bid×10d；辛伐他汀20mg,qd×10d。

分析：①妊娠期高血压能否得到及时诊断和合理治疗，直接关系到孕妇和胎儿的安危。

一般应将血压控制在１７．３～１８．７／１０．７～１１．３Kpa （１３０～１４０／８０～８５mmHg）为宜。