肺结核患者治疗记录卡
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肺结核患者治疗记录卡-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
肺结核患者治疗记录卡
省(自治区、直辖市)市(地)县(区)
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话:
诊断:治疗前痰菌检查结果:治疗分类:初治复治
管理方式:全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员:医生家属志愿者
始治方案:更改方案:
填写说明:
每次领取药品后,由县(区)级医生在确定治疗日期的格内划“×”,如2月5日领取药品,如方案规定为隔日服药,领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起,隔日划“×”,直至第3月序的第4日。每次服药后在×的外面加圈○,即×。若2月18日未服药,而在2月19日补服了一次,则应在19日的空格内只划上○,20日又按原规定服药,连续的记载为:18日为×、19日为○、20日为×,一
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目了然,提示18日患者漏服药1次,19日弥补上,20日起照常服药。如方案规定为每日服药,领取了2个月的药品,则在第1月序的6日起,每日划“×”,直至第3月序的第4日。每次服药后在×的外面加圈○,即×。
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(背面)1.查痰记录[预约日期由县(区)结防机构填写]
2. 用药延误记录[由村医生填写]
3.访视及不良反应记录[由乡及县(区)医生在访视时分别填写]
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