患者安全目标督查反馈表

成都市东区医院患者安全目标督导、检查反馈记录检查时间：2013年6月15日-17日检查人员：任胜勇、邓艳督导记录：我们用三天时间对内科、外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室进行了检查。

我们对这些临床科室检查的内容为：我们对这些临床科室检查的内容为：1.确立查对制度，识别患者身份相关制度、流程的掌握及落实情况；2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤相关制度、流程的掌握及落实情况；3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误相关制度、流程的掌握及落实情况；4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求相关制度、流程的掌握及落实情况；5.加强特殊药物管理，提高用药安全相关制度、流程的掌握及落实情况；6.临床“危急值”报告相关制度、流程的掌握及落实情况；7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生相关制度、流程的掌握及落实情况；8.防范与减少患者压疮发生相关制度、流程的掌握及落实情况；9.妥善处理报告医疗安全（不良）事件相关制度、流程的掌握及落实情况；10.患者参与医疗安全相关制度、流程的掌握及落实情况；一、严格执行患者知情同意及签字制度。

医院每月对科室进行1次有关医疗安全各项制度落实情况的督导检查，科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。

医师在患者进行有创检查、特殊治疗之前严格执行了查对制度及谈话制度，并签署了知情同意书，医师与患者或患者家属做到了有效沟通，取得了患者及家属的理解和信任为患者实施正确的治疗和操作奠定了良好的基础。

二、严格执行了手卫生规范，落实了医院感染控制的基本要求。

1. 完善并严格执行了医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，我院针对医院感染中的手卫生进行了2执行手部卫生提供必要的保障。

2. 医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械较规范，手术后的医疗废物处置均能按照医院感染要求正确分类处理。

三、完善了临床实验室“危急值”报告制度，严格“危急值”报告项目的质量控制未发现在执行质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程中严重违反规定现象。

手术医疗质量与安全督导检查、总结、反馈及改进措施手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗, 在医疗行业中, 曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故, 因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。

医务科多次对安全核查与手术风险评估进行检查, 对科室完成情况在院内公示, 目前仍存在一些问题。

1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度等,个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。

2、患者入院后,目前科室能够完成术前常规检查,包括:胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等,少数科室对血型检查完成不好。

根据检查结果,评估患者手术风险,完成相关科室会诊。

有些科室的部分患者年轻,手术简单,分级较低,入院后第二天即通知手术,下午检查结果才能回来,如果有异常需取消手术。

这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。

3、手术部位标识在我院实施后,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。

这方面执行力也较差。

4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好,但是医师核查落实差,签字不及时。

原因分析:个别医生对手术安全核查认识不够深,造成一些在签字上的错误,不能与临床护士沟通相配合。

改进措施:1、严格检查在病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。

2、积极签署各种术前协议,提高法律意识。

我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字,安全核查不能落实, 在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视, 不能让安全核查成为一句空话。

手术间的护理人员进行监督, 医务科继续监管,对不能完成的科室进行通报批评或处罚。

宁夏张氏回医正骨医院医务科2017年12月28日。

患者安全目标督查反馈表患者安全目标落实情况督查反馈表（临床科室）科室：检查时间：一、严格执行1.医务人员知晓《查对制度》、《患者身份识别制度》。

存在问题：医务人员在诊疗活动中未严格执行查对制度和患者身份识别制度。

2.采用两种方法识别患者身份。

3.就诊病人实施唯一标识（就诊卡、住院号）。

4.规范交接病人，有记录、核对患者身份。

5.按规范使用腕带。

二、医嘱相关制度执行情况1.医护人员对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》、《模糊医嘱澄清制度与流程》知晓。

2.护士严格按规范执行医嘱（转抄、核对）。

3.抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字。

4.医嘱及处方完成合格。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓。

2.术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署。

3.安全核查三步骤及“手术风险评估表”填写。

4.手术部位标识。

5.手术标本核对。

四、手卫生1.医护人员手卫生依从性。

2.医护人员手卫生正确性。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全1.医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓。

2.“危急值”登记本规范、完整及准确性。

3.处理“危急值”的医嘱和病程记录。

六、严格执行临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1.护士知晓相关制度和处理流程。

2.防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）。

3.对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录。

4.为需要的患者提供相关服务。

八、防范与减少患者压疮发生1.护士知晓相关制度与措施。

2.按规定对患者进行压疮风险评估。

3.对高危患者的护理措施。

4.发生压疮后的护理措施与病情相符。

5.护理记录。

九、妥善处理医疗安全事件1.科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录。

2.医务人员知晓《不良事件报告制度》。

3.不良事件报告登记本。

4.对III级及以上不良事件分析讨论。