或其任何一种亚型诊断标准（1）～（4）除1项外的全部。
（2）不能归于其他疾病。
5.可能的慢性偏头痛：（1）头痛符合无先兆偏头痛诊断标准（3）和（4），≥15d/月，持续3个月以上。
（2）不能归于其他疾病，但有符合药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准（2）的药物滥用不超过2个月。
（收稿日期：2005-03-25）偏头痛发病机制的研究进展万琪杨芬偏头痛是一种常见发作性神经血管紊乱疾病，重度的偏头痛已成为严重影响患者生活和工作的慢性病之一。
按其临床表现主要分为有先兆偏头痛（migraine with aura，MA）和无先兆偏头痛（migraine without aura，MO）。
二者在急性头痛发作期的病理生理机制是相同的，但是始动机制有所差别。
近年来由于新技术新方法的迅速发展，对偏头痛的发病机理有了新的认识。
认为遗传、血管因素、神经因素等共同作用诱发偏头痛，本文特对研究进展做一综述。
一、有先兆偏头痛的始动机制Olesen等发现缓慢扩散的大脑皮质低灌流与大脑动脉的血管痉挛不一致，MA患者功能性脑图检查提示局部脑血流量减少后首先出现一充血期，与先兆发生相关，而不是简单的血管舒张启动先兆［1，2］。
最新研究也证实，偏头痛可以在无动脉扩张情况下发作［3］。
用已往的血管学说（血管收缩导致先兆，血管扩张引起头痛）不能完全解释上述现象。
目前倾向于扩散性皮质抑制（CSD）产生偏头痛先兆，神经血管因素引起头痛发作。
动物实验中发现给予大脑皮质局部刺激，如电刺激、机械刺激、高K+刺激，可触发CSD，产生的电活动以2～3mm/min 的速度缓慢扩散［4］。
脑磁图的应用为CSD提供了更有力更直接的证据。
最常见的先兆是视觉先兆，MA相对于正常人群和MO患者的视觉易感性更高，MA发作中闪光暗点先从视野中央开始，随后以大约3mm/s的速度逐渐变大向周围颞部蔓延，与CSD 一致［5］。
其他感觉先兆、运动先兆也可能由类似CSD样作用引起［6］。
有学者研究发现，CSD可使大脑皮质细胞外液成分发生改变，K+、H+、NO等增加，使三叉神经血管神经纤维致敏或兴奋。
CSD也可使脑膜血管内的血浆蛋白外渗，增加FOS蛋白在作者单位：710032西安，第四军医大学第一附属医院神经内科三叉神经二级神经元的表达。
但是CSD在人体存在的证据还不充分，手术时记录脑电图未发现CSD。
有小部分MA患者在头痛发作后出现先兆，这就对CSD诱发偏头痛提出质疑［7］。
所以目前CSD的相关理论还不是很完善。
二、无先兆偏头痛的始动机制大脑皮质静止区产生CSD，从而诱发MO发作，但这一观点还仅仅是一种假设。
现在大多数学者支持脑干神经核团功能异常诱发MO发作这一观点。
在脑干导水管周围灰质放置电极，可在非偏头痛病人诱发偏头痛样头痛［8］，PET研究发现，MO发作期头痛对侧脑干背外侧的血流量增加，服用舒马坦可使头痛缓解，但血流量却居高不下，甚至持续30 min，提示偏头痛的始动于缝际核、蓝斑和导水管周围灰质的功能异常［9，10］。
动物实验证明，这些核团参与中枢感觉控制，抑制疼痛的传导。
脑干神经元功能异常时，对三叉神经脊束核的抑制减弱，这就使其更容易被三叉神经血管系统兴奋，从而诱发头痛［11］。
MO的始动机制比较复杂，具体的细胞分子机制还不明确。
三、疼痛机制1.三叉神经血管炎性反应：颅内疼痛敏感组织主要为脑膜、脑膜上的血管，分布并感受这些敏感组织主要是三叉神经第一支。
目前普遍认为这些传入神经纤维兴奋是诱发偏头痛疼痛的原因。
三叉神经血管系统或中枢神经内源性疼痛调节系统存在功能缺陷，分布于硬膜的三叉神经无髓细胞纤维受到刺激时，释放血管活性物质，如降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）、神经激肽A等，产生神经源性炎症，使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活［12］。
CGRP是一种很重要的神经肽，具有潜在的扩血管作用［13］。
由于CGRP诱发血管扩张，可以进一步刺激感受器传入纤维，导致头痛。
而大鼠实验中发现，CGRP引起的脑膜中动脉扩张，不能使三叉神经脊束核的二级神经元兴奋，但是可使这些神经细胞介导的非伤害感受器的感觉传导易化敏感［14］。
新近发现选择性CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS，对治疗急性偏头痛有效，且无明显副作用［15］。
动物模型已经证实，高选择性曲普坦类抗偏头痛药物可以抑制三叉神经血管末梢释放神经肽，抑制血浆蛋白外渗和脑膜血管扩张。
还对传入三叉神经二级神经元的冲动具有抑制作用［16］。
尽管在偏头痛发作期间，人体是否存在血浆成分外渗目前还不清楚。
但是，脑膜和脑膜血管上的神经源性炎症可能是偏头痛疼痛产生的重要因素之一。
2.三叉神经敏感性增高：典型的搏动性头痛，在颅内压增高时，头痛会进一步加剧。
这可能是由于三叉神经血管对于刺激的敏感性增加。
当一些化学刺激，如K+、H+或者炎性介质刺激实验动物兔脑膜，可兴奋三叉神经血管传入纤维，使其敏感性增加。
CSD可使细胞外致敏物质增加。
神经兴奋性增加的原因是多因素的，如Mg2+水平下降、Ca2+通道异常是神经兴奋致敏的可能的机制［17］。
P/Q型钙通道影响前突触神经递质的释放，使刺激的阈值下降，细胞膜兴奋，易感性增加。
中枢疼痛调节通路以及三叉神经脊束核兴奋性的改变，是维持中枢易感的主要机制［18，19］。
根据角膜反射及电刺激鼻侧感受器所产生的相关电位，发现偏头痛发作间歇期，三叉神经依然处于兴奋状态中。
有学者通过实验证实，静脉应用硝酸甘油，可诱发偏头痛患者和正常人出现迟发性头痛，这与NO 有关［20］。
同时发现NO合酶抑制剂可改善或缓解偏头痛发作。
动物体内已证明NO调节三叉神经血管系统的敏感性［21］。
NO可刺激三叉神经血管系统，使三叉神经核团的NO合酶兴奋，从而使中枢的兴奋性增加。
四、遗传因素偏头痛可能又是一种多因素多基因的遗传病。
偏头痛患者大多有家族史，尤其对于MA患者来说。
染色体1q，4q24，Xq24～28，19p13为易感基因位点［22］。
最新研究发现，偏头痛患者外周血中血小板基因表达上调，特异性线粒体基因、早期反应基因高水平表达［23］。
但是，目前除确定了家族性偏瘫型偏头痛（FHM）的基因位点外，其他类型偏头痛的基因位点尚未找到。
FHM是MA的一个亚型，呈常染色体显性遗传，大约2/3病例突变基因存在19号染色体短臂上，这就使脑特异性电压门控P/Q通道α亚单位基因CACNA1A存在至少十种以上的错义突变［24］。
P型神经钙通道介导5-HT及一些兴奋性神经递质的释放，当发生神经通路功能障碍时，5-HT降低，易感素质者将出现偏头痛发作，或者损坏其自我中断机制。
电压门控P/Q型钙通道介导谷氨酸的释放，并参与扩散性大脑皮质抑制，可能启动有先兆偏头痛［25］。
目前，转FHM突变基因小鼠已应用于各项研究之中，我们将有可能明确通道功能是如何发生改变的，从而诱发偏头痛发作，对偏头痛的神经生物学进行更深入的了解，明确其发病机制，为偏头痛患者的预防治疗提供切实有效的途径。
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