文章编号：1005－2216（2011）05－0346－03绝经后激素治疗与骨健康徐苓作者单位：中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京100730电子信箱：xuling@pumch．cn摘要：雌激素有促进肠钙吸收，抑制破骨细胞活性的功能。
绝经后由于雌激素骤然缺乏使破骨细胞活跃，骨吸收增加，骨转换加快，导致骨量迅速丢失。
因此，绝经后妇女是骨质疏松的高危人群。
激素治疗是60岁以下绝经妇女防治骨质疏松的一线选择。
关键词：绝经；激素治疗；骨质疏松中图分类号：R71文献标志码：CAbstract ：Estrogen is a promoter for the resorption of calcium in intestine ，and a inhibitor for the activity of osteoclasts．Menopause women are at high risk of os-teoporosis due to estrogen deficiency that cause the accelerated bone turnover and increased bone loss．Therefore ，HT is an appropriate first-line therapy in postmenopausal women presenting with an increased risk for fracture ，particularly under the age of 60years．Keywords ：menopause ；hormone therapy ；osteoporo-sis骨质疏松症（osteoporosis ，OP ）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，其严重后果是骨折［1］。
而骨折后的并发症常常导致残疾和死亡，严重威胁老年人的健康和生活质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。
骨质疏松包括原发性和继发性二大类。
原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松（Ⅰ型）、老年性骨质疏松（Ⅱ型）。
绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝经后5 10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松指由于一些疾病或药物影响了骨代谢所致的骨量异常低下。
众所周知，绝经后妇女是骨质疏松的高危人群。
因为雌激素有促进肠钙吸收，抑制破骨细胞活性的功能。
绝经后由于雌激素缺乏使破骨细胞活跃，骨吸收增加，骨转换加快，从而使骨量迅速丢失。
研究表明妇女40岁以后每年丢失骨量1%。
绝经3年内下降速度最快，下降率约为0.024/年 0.105/年，绝经15年以后骨密度相当于绝经前妇女的61.7% 65.9%［2-6］。
1绝经后骨质疏松症的危险因素不可控制因素，如种族、年龄及母系家族史等。
可控制因素包括：低体重，体力活动缺乏，吸烟及过度饮酒，饮食中钙和（或）维生素D 缺乏（光照少或摄入少），饮用过多的咖啡及碳酸饮料，有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物等［7］。
2绝经后骨质疏松症的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段［1，8］。
2.1脆性骨折指日常活动或轻微外力引发的骨折。
常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。
其他部位亦可发生骨折。
发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。
50岁后有过脆性骨折临床上即可诊断有骨质疏松症。
2.2骨密度测定骨矿密度（BMD ）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。
骨密度仅能反映大约70%的骨强度。
双能X 线吸收法（DXA ）是目前国际学术界公认的标准的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。
2.3骨质疏松症的诊断标准世界卫生组织（WHO ）推荐的诊断标准是基于DXA 测定：（1）骨量正常：骨密度不低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差。
（2）骨量减少：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1 2.5标准差之间。
（3）骨质疏松：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值＞2.5个标准差。
（4）严重骨质疏松：骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折。
骨密度测定结果通常用T-Score （T 值）表示：T 值=（测定值－骨峰值）/标准差。
T 值≥－1.0为正常，－2.5＜T 值≥－1.0为骨量减少，T 值≤－2.5为骨质疏松。
3绝经后骨质疏松症的预防及治疗骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（－2.5＜T ≤－1.0）者，应防止发展为骨质疏松症。
预防的最终目的是避免发生第一次骨折。
骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症（T ≤－2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。
骨质疏松症的预防和治疗策略包括以下内容［7］。
3.1基础措施3.1.1调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
（2）适当户外活动，尽量保证充足的日光，以获取更多的维生素D ，开展有助于骨健康的体育锻炼和康复运动。
（3）不酗酒，慎用影响骨代谢的药物。
（4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施等。
3.1.2骨健康基本补充剂（1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。
我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500 600mg。
钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。
用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。
目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。
钙剂选择要考虑其安全性和有效性。
（2）维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。
维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。
推荐剂量为400 800U（10 20μg）/d。
有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。
维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。
临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
3.2药物治疗对已有骨质疏松症（BMD：T≤－2.5）或已发生过脆性骨折，或已有骨量减少（BMD：－2.5＜T≤－1.0）同时伴有上述骨质疏松症危险因素者，单用基础措施是不够的，应当配以药物治疗。
3.2.1雌激素类药物雌激素有明确抑制骨转换阻止骨丢失的作用，是有效的抗骨吸收药物。
临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素治疗能维持并提高骨密度、降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施［9-12］。
所以，国际绝经学会的最新推荐中指出，对于60岁以下的绝经妇女激素治疗是防治骨质疏松的一线选择［13］。
基于对激素治疗利与弊的全面评估，建议激素治疗应遵循以下原则：（1）严格掌握适应证和禁忌证。
（2）绝经早期开始应用受益更大，风险更小。
（3）方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。
（4）应用最低有效剂量。
（5）坚持定期（至少每年）进行安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
（6）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
3.2.2其他治疗骨质疏松的药物年龄大于60岁或有其他原因不适用激素治疗的妇女可酌情选用以下治疗骨质疏松的药物［14-17］：（1）双磷酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。
大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑磷酸盐（alendronate）可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。
阿仑磷酸钠70mg/片（每周1次口服），应严格遵照正确的用药方法，以减少对上消化道的刺激。
有食管炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用。
双磷酸盐还有每月用1次，每3个月用1次的口服制剂。
国内新上市的唑来磷酸为每年一次静脉注射的双磷酸盐制剂，避免了消化道反应，也大大提高了依从性，保证更好的疗效。
（2）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：为抑制破骨吸收药物，降低骨转换至妇女绝经前水平。
大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明，每日1片雷诺昔芬（raloxifene，60mg），能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率。
其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳腺和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。
少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。
潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。
国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
（3）降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。
可预防骨量丢失并增加骨量。
目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。
降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。
应用剂量为鲑鱼降钙素50U/次，皮下或肌肉注射，根据病情每日或隔日1次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200U/d；鳗鱼降钙素20U/周，肌肉注射。
少数患者应用降钙素后可有面部潮红、恶心等不良反应，一般都会自愈，偶有过敏现象。
（4）锶盐：国内外已上市的药物为雷奈酸锶（strontium rane-late）。
研究表明该药具有刺激骨形成和抑制骨吸收的双重功效。
随机双盲安慰剂对照的临床试验显示雷奈酸锶每日2g治疗3年能明显提高脊椎、髋部和股骨颈的平均骨密度，改善骨微机构，降低脊椎骨折和非脊椎骨折的发生风险，对年轻和年老的绝经妇女都有很好的疗效。
（5）甲状旁腺激素（PTH）是促进骨形成药物。
小剂量rhPTH（1-34）能促进新骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，有效治疗绝经后严重骨质疏松，更适合于严重骨质疏松症患者。
该药一定要在专业医师指导下应用。
治疗时间不宜超过18个月。
一般剂量20μg/d，肌肉注射，用药期间监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
（6）活性维生素D：因为活性维生素D不需要肾脏的1α羟化酶代谢就能发挥生物活性，所以更适用于肾功能不佳或1α羟化酶缺乏的情况。
老年人更适宜选用活性维生素D。
此类药包括1α羟维生素D（α-骨化醇）和1，25双羟维生素D（骨化三醇）两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。
应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。
骨化三醇剂量为0.25 0.5μg/d；α-骨化醇为0.25 1.0μg/d。
在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
（7）维生素K：维生素K是骨钙素合成过程中的重要辅酶，而骨钙素是骨组织中的一种特异性蛋白，由成骨细胞合成并分泌于骨基质中，主要的功能是促进骨矿化。
