绝经过渡期和绝经后激素补充治疗指南

指南一、绝经的诊断及生殖衰老分期1. 诊断：绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。

40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。

绝经的本质是卵巢功能的衰竭，单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，若卵巢功能未衰竭，则不属于绝经的范畴。

中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。

40~45岁之间绝经称为早绝经。

绝经年龄受多种因素影响，体重、教育程度、饮食、运动等对绝经年龄的影响在不同研究中并不完全一致，但各研究一致发现，吸烟使绝经年龄提前，产次≥2次使绝经年龄略推后。

传统的“更年期”是广范围的女性生理期定义，指女性从生育期过渡到老年期的特殊阶段，多数出现在40~65岁之间，其标志性事件是绝经，目前词语“更年期”更多用于大众的科普教育。

在绝经前后的一系列相关症状统称为绝经综合征（旧称更年期综合征）。

约80%的女性经历过至少1种绝经相关症状的困扰，常见症状包括乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。

目前，中国女性因绝经相关症状主动就诊的比例仍较低，2020年上海的社区调查，有症状者中仅25.97%就诊，众多绝经女性未得到充分指导和治疗。

睡眠障碍是促使就诊的第一位原因。

潮热出汗作为特征性症状，持续的中位时间是4.5年。

有抑郁症病史的女性在围绝经期和绝经后期抑郁症更易加重或复发，而抑郁和焦虑症状也是绝经门诊的常见主诉。

女性在围绝经期易新发代谢障碍，并且骨质丢失量大，进而可发生骨质疏松症甚至骨折。

2. 生殖衰老分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。

2011年发表的“生殖衰老研讨会+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期“金标准”。

STRAW+10分期系统主要依据月经周期变化，并结合生殖内分泌和超声指标将女性生殖衰老过程分为生育期、绝经过渡期和绝经后期3个阶段，然后又进一步细分为10个亚阶段，见图1。

最新《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》解读绝经的本质是卵巢功能衰竭，此时雌激素波动性下降和缺乏将导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。

绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时'治未病〃，从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(MHT)在内的各项医疗保健措施,预防慢蝮病的发生。

本系列文章将围绕上述问题进行解读，共分为上、下两期，供各位同道学习参考。

今天上篇将为大家带来新版指南的更新要点、女性绝经前后激素水平变化及临床表现、MHT方案与策略的内容。

新版指南相较于2018版指南有哪些不同，最大的亮点是什么？任慕兰教授：《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》在2018版的基础上进行了全面修订，不但在结构和内容上有更新和增加，同时对主要的学术观点，在循证证据级别的基础上给与了推荐级别。

新版指南的修订主要包括以下部分。

(1)结构目录关于绝经相关症状的治疗策略，新版指南在目录中增加了精神心理问题和其他躯体症状，以及绝经过渡期异常子宫出血等。

MHT的长期获益与风险是最为值得关注的问题，指南中对绝经后骨质疏松症、心脑血管疾病、中枢神经系统、绝经后骨关节症状以及有关癌症(乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性W瘤)的获益与风险作了详细说明。

同时还增加了血液系统肿瘤这部分内容。

相对于2018版指南，新版指南在结构目录中增加了MHT随访、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕内容。

随着MHT的开展，现在长期使用MHT的人群越来越多，因此随访及复诊就显得尤为重要。

新增了围绝经期以及绝经后女性的性健康问题，并给与了特别关注，同时还对围绝经期女性的避孕方法进行了归纳总结。

(2)证据评价系统与2018版指南不同的是，新版指南采用的证据评价系统参照了牛津循证医学中心(OCEBM)的医学证据分析标准，根据证据级别的高低由全体指南审议专家进行投票，最后综合证据级别和专家投票意见，形成推荐级别，即I类、Ha类、Hb 类、In类四个等级。

绝经管理 MHT指南解读东南大学中大医院 任慕兰2015- 3 - 济南 renmulan@1相关名词和解释绝经（natural menopause） ： 指妇女一生中的最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需 要在最后一次月经12月之后方能确认；绝经的真正含义并非 指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

人工绝经(induced menopause) ： 由于各种人工因素（医疗措施）使女性卵巢功能永久性停止 ， 人工绝经的临床判断主要根据临床表现和激素测定 卵巢早衰： 指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。

2围绝经期雌激素逐渐下降垂体激素FSH：波动性升高卵巢激素 抑制素：首先下降， 孕激素： 最早缺乏雌激素：波动性下降 雄激素： 游离睾酮指数上1升40 (pg/ml) 130 雌二醇 12032(ng/ml)28FSH24100 雌酮80 60 402016围绝经期绝经后期12820444 46 48 50 52 54 56 58 60雌激素不同年龄的变化Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 333-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258经历更年期症状的妇女比例泛亚更年期研究10086.3 80.1%经W历om症e状n e的xp妇er女ien%cing symptom80 6071 68.7 66.4 64.7 64.6 62.3 61.8 59.6 56.6 55.7 52.7 51.94042.3 39.7 37.4 29.9200身体或关节酸痛/ 疼痛记忆力减退 紧张/烦躁不安失眠 心神不定 情绪波动潮热 注意力下降 皮肤纹理改变 亲密感减少 头发质地改变 阴道干涩或刺激盗汗 心悸 感觉腹胀 阴道瘙痒 尿痛、尿急或尿频 性交痛Haines CJ, et al. Maturitas 2005. Nov-Dec;52(3-4):264-76.4与年龄、绝经相关的症状和疾病可缓解血管舒缩症状 情绪不稳定 睡眠障碍 月经紊乱 疲乏无力阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩40岁绝经 50岁60岁漫无止境终老骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病70岁5绝经晚期的改变• 骨质丢失 • 骨质疏松症或骨折 阴道干涩和性交困难 外阴瘙痒和烧灼感 其他泌尿生殖道症状 老年痴呆症 记忆力减退 心血管死亡率增加 冠状动脉疾病6骨质疏松性骨折流行病学 髋骨骨折 > 乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌 髋骨骨折 > 前列腺癌 30%妇女和12%的男性在一生中发生骨质疏松性骨折 全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折 每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生7目前的中国女性如何渡过更年期？有更年期症状的女性：忽略治疗： ～ 61％ 自我服用营养品、保健品治疗：～ 25％ 寻求医生治疗： ～ 14％营养品: 其本质为激素，具体成分不明/剂量不确定，无法检测 长期服用的风险无法评估 效果无安慰剂对照，多为心里暗示作用 不科学8绝经妇女可获得的医疗帮助一般治疗：• 心理安慰 镇静 抗抑郁药 中药 植物药 对症• 植物神经系统调节剂 谷维素治• 肾上腺能受体激动剂 可乐定疗• 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类• 激素补充治疗 （HRT/MHT）针对根源解决 问题9绝经激素治疗（Menopause Hormone Therapy，MHT）原称：激素补充治疗 （Hormone Replacement Therapy，HRT） 在卵巢功能衰退或停止后通过补充雌激素、孕激素制剂， 用以缓解绝经综合征。

绝经期综合征及绝经后激素补充诊治原则绝经是一种生命现象，是每个女性都要经历的阶段。

绝经期分为绝经前期、绝经后期、绝经过渡期、围绝经期和更年期。

绝经后综合征是指妇女在绝经各期出现的一系列症状。

绝经后激素补充治疗（MHT）主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，给予个体化低剂量雌激素或孕激素治疗。

对于有子宫者，需要补充雌激素同时添加孕激素治疗，临床上称作雌孕激素治疗（EPT）；对于无子宫者，多采用单一雌激素治疗（ET）。

MHT应用于绝经早期有症状的中年妇女进行激素替代治疗（HRT），对于骨骼、心血管和神经系统有长期保护作用，对于预防骨折有一定的作用，对既往未使用HRT的年龄大于60岁的妇女，不推荐使用HRT。

诊断妇女最后一次月经来潮后12个月即可确诊。

绝经的真正含义并非指月经停止，而是指卵巢功能的衰竭。

治疗自围绝经期开始，月经紊乱、血管舒缩症状和精神症状在多数妇女身上发生，随之而来的是泌尿生殖道萎缩和神经精神症状逐渐明显。

在绝经晚期，骨质疏松、心脑血管疾病和老年痴呆的发生也与雌激素缺乏息息相关。

因此，雌激素的补充仍然是临床用于改善更年期妇女生命质量和生活质量的一项必要的、不可或缺的医疗措施。

对于绝经过渡期和绝经后期管理的决策，首先应推动相关知识的教育、宣传，内容涵盖中老年健康生活方式、系统管理HRT妇女相关信息、HRT的益处、HRT 的个性化治疗及其治疗的利弊、"窗口期"的启动等。

HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。

健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，对保持心血管和神经系统的健康、降低乳腺肿瘤发病风险也都有较大益处。

心理健康是健康的重要组成部分，良好的心态对于身体健康极为有益。

规律运动可以降低总的死亡率和心血管疾病导致的死亡率。

有数据表明，经常参加运动的人，其身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度及生命质量都更好，并且心脏不良事件、卒中、骨折、乳腺癌发生概率都显著降低。

激素补充治疗－激素补充治疗临床应用指南(2003年)姚震旦夏瑀背景✧激素补充治疗(HRT)是为女性因卵巢功能衰退,性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施。

✧在占我国总人口约11 %的40~59岁的妇女中,50 %以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病,她们需要应用HRT。

✧中华医学会妇产科学分会绝经学组,对应用HRT的利弊和临床应用,结合我国医疗实际情况及针对绝经相关问题,对围绝经和绝经后妇女应用HRT,提出了一些原则性建议,以供妇产科医师在临床工作中参考使用。

HRT临床应用指南✧适应证✧开始应用时机✧禁忌证✧慎用情况✧应用流程适应证✧1.绝经相关症状。

✧2.泌尿生殖道萎缩相关的问题。

✧3.低骨量及绝经后骨质疏松症。

开始应用时机在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用禁忌证✧1.已知或怀疑妊娠。

✧2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。

✧3.已知或怀疑患有乳腺癌。

✧4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤。

✧5. 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

✧6.严重肝肾功能障碍。

✧7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。

✧8.与孕激素相关的脑膜瘤。

慎用情况✧1.子宫肌瘤。

✧2.子宫内膜异位症。

✧3.尚未控制的糖尿病及严重高血压。

✧4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向。

✧5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症。

✧6.乳腺良性疾病。

✧7.乳腺癌家族史。

应用流程✧应用HRT前评估：评估目的，评估项目✧权衡利弊：应用HRT的必要性，结果判断✧个体化用药方案：考虑因素，具体方案✧监测及注意事项✧是否有应用HRT的适应证✧是否有应用HRT的禁忌证✧是否存在慎用情况Back✧病史✧检查:常规妇科检查,其余检查项目可根据需要选择,其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目Back应用HRT的必要性✧年龄✧卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期)✧应用HRT前的评估结果Back结果判断✧1)无适应证或存在禁忌证时,不应用HRT✧2)有适应证同时合并其他疾病时,在排除禁忌证后,可于控制其他疾病的同时,应用HRT✧3)有适应证,无禁忌证时,建议应用HRT✧4)症状的发生可能与绝经有关,也可能与绝经无关,难以即刻辨明,并且无禁忌证时,可行短期试验性应用Back考虑因素✧是否有子宫✧年龄✧卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期)✧风险因素Back具体方案✧根据每个妇女的不同情况,制定个体化用药方案。

激素补充治疗抗衰老技术规范化指南（最全版）激素补充治疗抗衰老是指女性卵巢功能衰退[1]、男性迟发性性腺功能减退症[2,3,4]以及成年生长激素缺乏症等疾病，导致性激素和生长激素不足，引起机体健康问题而采用的临床医疗干预措施。

该治疗方法应在有适应证而无禁忌证的情况下应用。

通过适当补充所缺乏的激素，有助于缓解围绝经期妇女的不适症状以及中老年男性的机体和精神衰退，增加肌肉含量，减少脂肪成分，从而提高机体各个器官、系统的功能，改善生活质量，达到抗衰老目的[5]。

但应注意以下几点：①目前的临床证据显示，这些激素的合理应用（联合应用）可显著提高生活质量。

②激素应用，必须与生活方式的改变相结合，包括运动和饮食管理。

③激素的补充剂量为生理剂量，剂量不足会影响疗效；反之，若补充过多则增加不良反应的发生风险。

一、医疗机构基本要求（一）有卫生行政部门核准登记的，设置有妇产科、内分泌科、整形美容抗衰老中心的综合医院、专科医院。

（二）有激素水平检测及相关诊断检验的分析条件和能力，或者与具备上述条件和能力的实验室有固定协作关系。

二、专业人员资质（一）取得"医师执业证书"并登记注册。

（二）有主治医师以上的专业技术职务任职资格。

（三）有3年以上妇产科、男科、内分泌科、整形外科、保健科、老年病学等相关科室工作经验。

（四）经过省级或以上卫生行政部门认定的相关技术培训基地系统培训并考核合格。

三、相关组织、材料、制剂、药品及仪器设备要求（一）所使用的激素类药品必须经国家食品药品监督管理总局批准。

（二）有符合药品存放要求的独立储存设备。

四、雌孕激素的替代治疗（一）对绝经过渡期和绝经后期妇女进行激素补充治疗相关知识的培训。

应根据激素补充治疗的适应证，为有需要的女性提供激素补充治疗的相关信息，特别是激素补充治疗的可能获益和风险等信息。

在开始激素补充治疗前，应根据患者身体状况告知并分析治疗的利弊。

治疗前详细了解病史，包括目前症状、一般病史、女性妇科病史、家族史（女性主要包括乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤病史）、性生活史以及女性的绝经相关疾病的高危因素。

绝经相关激素补充治疗的适应证主要内容绝经相关的激素补充治疗(hormonereplacementtherapy,HRT)已经历了几十年的历程，其发展及人们对其受益和风险的认识经历了极其崎岖的过程。

在世界各地，有关绝经症状、绝经相关疾病的发生、绝经过渡期和绝经后激素补充治疗的应用、以及医疗保健的重视程度存在很大的差异。

其次，社会文化、态度和国民素质也会对绝经治疗和激素的应用形成很大的影响。

大众对绝经期相关知识的了解及相关专业人士对绝经的关注度差别迥异。

然而，中国目前的形势又极为严峻，随着老龄化的到来，绝经人口已逾1亿，并且还在不断增加中。

除了更年期症状外，激素补充治疗的主要目的是为了预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病，这虽已为大量循证医学研究所证实，但却并不为一般民众所知。

在中国，无论是患者的家属还是绝经妇女本人，由于传统的对激素的恐惧，本能地排斥一切使用激素的治疗，尤其是长期使用。

这种情绪，使得广大医务工作者在临床实践中遇到了极大障碍。

温故而知新，我们希望从回顾绝经相关的HRT的历史出发，总结经验教训，分析现状，展望未来，尽量以循证医学为证据，使HRT 逐步完善。

1绝经相关的激素补充治疗的必要性〃绝经是每个女性都要经历的阶段，只要她的寿命足够长〃。

很多人只注意到了这句话的前半部分，因而认为绝经是一个生理现象，无需也不应该加以任何医疗干预。

但是女性的绝经期之于进化生物学家，则是动物世界中的一种突变，是一个值得深究的矛盾。

人类有绝经期，而黑猩猩、大猩猩、狒狒和大象却没有这一征象（或者说至少在野生种群中没有形成固定的征象），因此，多数生物学家将女性的绝经期视作人类近来预期寿命不断增长的时代产物，在人类几百万年的进化史上的多数时期，绝经期绝不可能是一件司空见惯的事情，因为推测那时无论男女，几乎无人能活过40岁。

因此，绝经这种现象是近代人类才会经历的一个“生理"现象，是随着人类的寿命不断延长而日趋严峻的问题。

妇科内部分分泌疾病临床诊疗指南绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南（2009年）中华医学会妇产科学分会绝经学组前言绝经过渡期和绝经后期（指最终一次月经之后的全部时期，下同）激素补充治疗（Hormone Replacement Therapy, HRT）已经历了几十年的历程，其发展及人们对其受益和危险的认识经历了极其崎岖的过程。

从2001年后，由于一些研究对心血管疾病的负面结果，使HRT在全球范围内陷入了前所未有的低潮。

但随之而来的为防治骨质疏松的高昂医疗成本，中老年女性生活质量的下降促使专家们本着科学的态度，对这些研究的结果进行了深入的探讨和再分析。

结果发现，试验人群的年龄差异是至关重要的。

女性在绝经的第2个10年中或之后，约50%以上合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经相关症状。

根据这些研究及其再分析的结果，一项被称为“雌激素应用窗口”的理论逐渐形成。

本着为国内各级医师更新知识，与国际接轨的需要，国内绝经领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会和亚太绝经协会的最新HRT指南后，结合我国的具体情况，在我国2006年指南的基础上形成了这篇新版激素补充治疗指南，希望不仅能够反映HRT领域的最新进展，更重要的是它的实用性和可操作性。

中国妇女由于传统上对于激素类药物致癌的恐惧心理，极大的影响了HRT的应用，本指南也对此进行了相应的说明。

HRT必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，使适龄妇女在低危险下获得最大收益。

关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策对卫生保健专业人士和绝经过渡期和绝经后期妇女进行关于绝经后期管理（包括HRT）知识的教育。

⏹应根据HRT的适应证，对有需要的妇女提供HRT的相关信息，特别是HRT可以带来的益处。

在妇女开始HRT治疗前，应据其自身状况告知并分析治疗的利弊。

⏹在整个治疗期间，每次定期随访时，应对患者进行HRT的受益和危险评估，以决定患者是否继续使用。

绝经管理与绝经激素治疗中国指南（全文）绝经的本质是卵巢功能衰竭。

伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。

随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。

MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。

经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生[1-2]。

为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[3]基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。

本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG）的推荐[4]。

一、绝经的诊断及分期1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。

40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。

绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。

2. 分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。

2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”[5][B]。

STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5～+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2～3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。