中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)

附件8中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率=病案首页项目填报完整率=意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率=意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。

医疗机构中药制剂使用填报正确率=意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。

四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主证辨证准确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。

五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率=出院中医诊断中医主证编码准确率=意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者、、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系等。

2.主要诊断的选择规、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室。

实用文库汇编之附件3中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）一、病案信息完整性（100分）分）手术与操作（5分）主要手术操作（5分）手术/操作代码1⒈是（有手术操作）0.5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5 手术级别0.5 手术者签名0.5 Ⅰ助签名是（手术操作有助手）0.5Ⅱ助签名0.5 手术切口愈合等级0.5 麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5其他（7分）药物过敏（1.5分）有无药物过敏是 1过敏药物是（有药物过敏）0.5尸检（0.5分）死亡患者尸检是（住院死亡）0.5血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式（1.5分）离院方式是 1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0.5再住院计划（1.5分）出院31天内再住院标志是 1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷（1分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5 签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1 主任（副主任）医师签名是 1 主治医师签名是 1。

中医住院病案首页质控考核细则附件3中医住院病案首页质控考核细则一、病案信息完整性项目与分值医疗机构组织机构代码医疗付费方式住院次数病案号姓名性别出生日期年龄月龄国籍必填项是是是是是是是是条件必填项是是是分值 1 1 1 1 1 1 1是是是是是是是是是是是是是是是是是是基本信息新生儿出生体重个人信息新生儿入院体重籍贯民族身份证件号码职业类别代码婚姻状况代码现住址电话号码现住址邮编户口地址户口地址邮编工作单位及地址工作单位电话工作单位邮编联系信息联系人姓名与患者的关系代码出生地联系人地址电话号码入院途径治疗类别入院日期时间入院科别住院情况入院病房出院日期时间出院科别出院病房实际住院天数门急诊中医诊断名称门急诊中医诊断编门急诊诊断码门急诊西医诊断名称门急诊西医诊断编码实施临床路径使用医疗机构中药中医诊疗制剂中医诊疗设备中医诊疗技术辨证施护西医中医诊断疾病名称诊断疾病编码入院病情中医主病名称中医主病编码中医主证名称中医主证编码入院病情外部原因疾病编码病理诊断名称病理号转科科别是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是损伤中毒病理诊断病理诊断编码是分）手术/操作代码1 手术/操作名称1是是是是⒈是⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作1手术与操作主要手术操作手术/操作日期时间手术级别手术者签名Ⅰ助签名Ⅱ助签名手术切口愈合等级麻醉方式麻醉医师签名药物过敏尸检血型输血反应是血型代码其他分）离院方式再住院计划颅脑损伤昏迷科主任签名。

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院得管理与决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下:一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：。

1、患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断得选择规范、正确主要诊断得选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长得诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计得准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤与中毒得外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房得主治及副主任医师签名。

7、主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8、其她医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9、无内容填写得项目，应划上“一"，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1、科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

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二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

附件2 【1 】中医住院病案首页数据质量治理与掌握指标（2017年版）一.住院病案首页填报完全率界说：住院病案首页填报完全率是指首页必填项目完全填报的病案份数占同期出院病案总数的比例.住院病案首页项目填报完全率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全体必填项目总数的比例.盘算公式：病案首页填报完全率=病案首页项目填报完全率=意义：反应医疗机构填报住院病案首页的总体情形,是权衡住院病案首页数据质量的基本指标,是运用首页数据客不雅评价病院办事才能和医疗质量的工作基本.二.治疗类别精确率界说：病案首页中的治疗类别与该病案现实类别一致的病案数占抽查病案总数的比例.盘算公式：治疗类别精确率=意义：反应中医医疗机构断定治疗类此外精确程度和填报数据的真实性.三.医疗机构中药制剂运用填报精确率界说：精确填报医疗机构中药制剂运用情形的病案数占同期出院病案总数的比例.医疗机构中药制剂运用填报精确率=意义：反应医疗机构中药制剂运用情形和填报数据的真实性.四.出院中医诊断中医主病辨病精确率.主证辨证精确率界说：出院中医诊断中医主病.主证诊病辨证精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：出院中医诊断中医主病辨病精确率=出院中医诊断中医主证辨证精确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病精确率.主证辨证精确率是评估诊疗措施合适性的重要指标,是反应中医临床医师的临床才能及诊治程度及中医病种质量治理.临床路径治理的数据基本,也是对病院进行绩效评估的重要根据.五.出院中医诊断中医主病编码精确率.主证编码精确率界说：出院中医诊断中医主病.主证编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：出院中医诊断中医主病编码精确率=出院中医诊断中医主证编码精确率=意义：出院中医诊断中医主病编码精确率.主证编码精确率是反应中医病案编码质量的重要指标,是统计中医病.证和进行中医治疗分解评价的根本数据元,对精确统计病院及地区疾病谱.对医疗机构进行绩效评估具有重要意义.六.西医重要诊断选择精确率界说：西医重要诊断选择精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西病重要诊断选择精确率=意义：西医重要诊断是中医住院病案实施双重诊断的重要构成部分,也是评估诊疗措施合适性的重要指标,反应医疗机构及其医师的临床才能及诊治程度.同时对病种质量治理.临床路径治理的数据加以比较的基本,是对病院进行绩效评估的重要参考.七、重要手术及操纵选择精确率界说：重要手术及操纵选择精确的病案数占同期有手术及操纵的出院病案总数的比例.盘算公式：重要手术及操纵选择精确率=意义：重要手术及操纵信息是病种质量治理.临床路径治理的数据基本,也是对病院进行技巧才能及绩效评价的重要根据.八.西医其他诊断填写完全精确率界说：西医其他诊断填写完全精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医其他诊断填写完全精确率=意义：西医其他诊断（包含并发症和归并症）表现患者疾病的危重及庞杂程度,是包管诊断相干分组（DRGs）客不雅精确的重要数据.西医其他诊断填写完全精确率可以或许更客不雅地反应医疗机构及其医师的临床才能及诊治程度.九.西医重要诊断编码精确率界说：西医重要诊断编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医重要诊断编码精确率=意义：西医重要诊断编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对精确统计病院及地区疾病谱.支持DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义.十.西医其他诊断编码精确率界说：西医其他诊断编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医其他诊断编码精确率=意义：西医其他诊断编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对精确统计病院及地区疾病谱.支持DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义.十一.手术及操纵编码精确率界说：手术及操纵编码精确的病案数占同期有手术及操纵记载的出院病案总数的比例.盘算公式：手术及操纵编码精确率=意义：手术及操纵编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对重要病种质量评价.临床路径质量剖析具有重要意义.十二.病案首页数据质量优良率界说：病案首页数据质量优良的病案数（病案信息完全性≥95分,且无逻辑校验错误）占同期出院病案总数的比例.盘算公式：病案首页数据质量优良率=意义：病案首页数据质量优良率是周全反应病案首页数据填报质量的重要指标.医疗机构应该对中医住院病案首页数据质量进行周全治理,使首页内容填报周全.精确.十三.医疗费用信息精确率界说：医疗费用信息精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：医疗费用信息精确率=意义：医疗费用信息精确率是医疗费用剖析的重要指标,用于评价病院是否启用尺度收费字典库及按照收费分类请求进行信息体系改革,并对比接口尺度精确上传住院医疗费用信息.十四.病案首页数据上传率界说：经由过程国度卫生计生委统计报表轨制上报体系或国度中医重点专科中医住院病案首页报送体系上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：病案首页信息上传率=意义：病案首页数据上传率是反应中医医疗机构首页数据导出及信息上传的完全性,是运用首页数据客不雅评价病院办事才能和医疗质量的工作基本.。

中医住院病案首质控考核细则1. 引言中医住院病案首质控考核是为了提高中医住院病案质量，规范诊疗流程，保障患者的安全和权益而制定的考核细则。

本文档将详细介绍中医住院病案首质控考核的细则和要求。

2. 考核范围2.1 适用对象中医住院病案首质控考核适用于中医医院的住院部门，包括中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科等。

2.2 考核内容中医住院病案首质控考核的内容主要包括以下方面： - 病案首页的填写是否符合规范要求； - 诊断的准确性和详细性；- 医嘱的合理性和规范性； - 护理记录的完整性和规范性；- 手术操作的规范性和安全性； - 病程记录的完整性和规范性； - 出院小结的详细性和规范性。

3. 考核要求3.1 病案首页的填写3.1.1 基本信息填写要求病案首页的基本信息填写应包括患者的姓名、性别、年龄、民族、出生日期、住址等，填写时应准确无误，避免错漏。

3.1.2 诊治信息填写要求病案首页的诊治信息填写应包括入院日期、入院方式、主要诊断、病情转归等，主要诊断应准确明确，病情转归应详细记录。

3.2 诊断的准确性和详细性3.2.1 主要诊断要求主要诊断是指导患者治疗和管理的重要依据，应准确明确，不能存在疑诊或模糊不清的情况。

3.2.2 伴随疾病诊断要求伴随疾病诊断是指患者在住院期间伴随出现的其他疾病，应准确记录，并与主要诊断做出相应的关联和解释。

3.3 医嘱的合理性和规范性3.3.1 用药医嘱要求用药医嘱应遵守中医药治疗原则，根据患者的具体情况合理选择药物，并明确用药剂量、频次、疗程等，避免滥用和误用药物。

3.3.2 检查医嘱要求检查医嘱应准确明确具体的检查项目和目的，避免过度检查或不必要的检查，并注意检查前的准备工作和检查结果的解读。

3.4 护理记录的完整性和规范性3.4.1 护理观察要求护理记录应包括对患者生命体征、疼痛程度、体位、排泄情况等的观察和记录，要求记录详细、准确，并根据具体情况及时采取相应的护理措施。