病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。

病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。

一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。

同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。

2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。

审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。

3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。

病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。

二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。

主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。

2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。

这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。

3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。

这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。

4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。

质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。

总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。

为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。

病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。

2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。

病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。

3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。

3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。

3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。

3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。

3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。

3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。

3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。

部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度(试行）文件号：发布日期:2013。

09.20 版本号：1。

0修改日期：第一次修改:第二次修改：审签领导：审签领导:页码: 7某某人民医院病案首页质控制度(试行）根据《三级综合医院评审标准》要求,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:2。

1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2。

2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病。

2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.如：胃穿孔并胃大部切除术,患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈.胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失,但功能受损,故转归为好转。

2。

4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.2。

6医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

2。

7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.2。

8其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.2。

病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

病案首页质控制度及质控考核细则根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。

主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度的重要性在于确保医疗服务的质量和安全，并提供有效的数据统计和分析。

通过严格的质控考核细则，可以评估医疗机构和医务人员的绩效，促进医疗工作的持续改进和优化。

本文将详细探讨病案首页质控制度的重要性以及质控考核细则的制定和执行。

一、病案首页质控制度的重要性病案首页是患者住院期间医疗信息的首要记录，对于医疗质量的评价和管理具有重要意义。

病案首页质控制度的建立可以确保医疗机构遵循一定的标准和规范，提高医疗服务的质量和安全。

1. 提供有效的医疗数据统计与分析病案首页涵盖了患者的个人信息、诊断和治疗情况等重要数据。

通过对病案首页的质控，可以及时、准确地获取这些数据，并对其进行统计和分析。

这些数据有助于医疗机构了解患者的疾病特点和需求，并为医疗工作的改进和优化提供依据。

2. 保障医疗质量和安全病案首页质控制度可以规范住院医疗工作的各个环节，确保医疗过程符合相关的法律法规和规范要求。

通过规范住院期间的诊疗行为、用药管理、手术操作等，可以有效保障患者的医疗质量和安全。

3. 加强医务人员的责任意识和专业素养病案首页质控制度的实施需要医务人员严格按照规定的格式和要求填写相关信息。

这不仅要求医务人员具备较高的责任意识，还有助于提高医务人员的专业素养和操作技能。

通过不断学习和实践，医务人员能够提高病案首页的质量和准确性。

二、质控考核细则的制定和执行为了有效评估医疗机构和医务人员的绩效，质控考核细则的制定和执行非常关键。

下面将介绍质控考核细则的一般步骤和要点。

1. 制定质控考核指标质控考核指标应考虑到病案首页质量的重要方面，如完整性、准确性、规范性等。

具体指标可以包括病案首页的格式要求、必填项、诊断和手术编码准确性等。

同时，质控考核指标应与医疗机构的实际情况相符，充分考虑医务人员的职责和工作量。

2. 制定质控考核标准质控考核标准应明确、具体，并通过培训和宣传等方式向医务人员进行解释和澄清。