随班就读学生基本情况登记表

1中小学随班就读学生基本情况调查表学生姓名学生姓名 性别性别 出生年月出生年月 民族民族 籍贯籍贯 出生地出生地 联系电话联系电话 通讯地址通讯地址 一、家庭情况一、家庭情况 家庭成员家庭成员 出生年月出生年月 职业职业 文化程度文化程度 智力情况智力情况 与学生关系与学生关系二、家族史二、家族史家庭成员家庭成员家庭情况家庭情况父系父系母系母系是否有智力问题是否有智力问题无 无 是否近亲结婚是否近亲结婚 否 否 药物中毒药物中毒 三、母孕史三、母孕史母亲怀孕期身体健康情况母亲怀孕期身体健康情况。

母亲怀孕期的营养情况母亲怀孕期的营养情况 。

母亲怀孕期患过何种疾病母亲怀孕期患过何种疾病 。

患病时怀孕几个月 服用何种药物或做过何种手术 。

四、出生史四、出生史出生医院出生医院 出生体重出生体重 出生时是（足月、早产、过期产、多胎产）出生时是（足月、早产、过期产、多胎产）分娩方式（自然分娩、产钳助产、药物助产、剖腹产）分娩方式（自然分娩、产钳助产、药物助产、剖腹产）原因原因 。

出生时新生儿情况出生时新生儿情况 。

（正常、黄疸、窒息、脐带绕颈、（正常、黄疸、窒息、脐带绕颈、Rh Rh 或血型不合等）或血型不合等）新生儿是否有先天畸形，症状新生儿是否有先天畸形，症状 。

五、个人史五、个人史1、病史，曾患过、病史，曾患过 。

（脑膜炎、大脑炎、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、流感、猩红热、腮腺炎、风疹、小儿麻疹、水痘、肺炎、百日咳、中耳炎、腹泻、疟疾、痢疾、高烧、2羊癫风、心脏病、多动症、肝病、精神病、皮肤病、哮喘病、脑瘫等）患病时情况患病时情况 。

病程及治疗情况病程及治疗情况 。

其它不适合集体生活或特殊病症 。

2、药物中毒史，对、药物中毒史，对 药不能注射。

药不能注射。

（链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、水杨酸、青霉素、破伤风、奎宁、先锋等）宁、先锋等）用药原因用药原因 。

剂量剂量 时间时间 反应情况反应情况。

随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期年月日
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷、作业（语、数、美工）7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
注：一式两份填写，经教育局审核后，一份学校留底，一份教育局备案。

随班就读学生个别化教育计划
——学年度第学期
学科制订者
注：每学期制订一次。

每学期根据学生的具体情况选择两门学校制订计划并做好记录。

随班就读学生个别教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师___________
年月日
随班就读学生个别教育辅导记录
注：每周一次。

家校联系记录
家校联系记录
注：每月至少联系一次，可以短信、电话、面谈等多种方式。

随班就读学生基本情况表填表人(班主任)姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话称谓姓名文化程度工作单位联系电话家庭主要成员检测类型视残( ) 听残( ) 智残 (?) 其他( ) 医学诊断检测工具韦氏智力量表鉴定结果 IQ-61 情况鉴定单位长宁区精神卫生中心鉴定时间 2006年5月12日基本情况现有水平(学年初) 发展水平(学年末)例:对直观形象的事物认知能力较好，认知但对于抽象，带有逻辑思考的事物认水平知有障碍。

如……例:语言表达简单，对于他人的问题能用简单的字词回答。

会使用一些基语言本的礼貌用语，但不会主动和教师对表达话，听不懂复杂的语句，理解能力有限。

表达时口齿不清。

……例:能进行一些简单的体育运动，在肢体平衡性和协调性方面，上下肢的协调运动能力有些欠缺，单脚站立时持续时间较短，且需要用手支撑。

……例:生活自理能力尚可，但有丢三落生活四的坏习惯，且不会整理自己的学习自理用品，桌肚内常常杂乱。

……例:能与同学和谐相处，友爱同学，社会但喜欢追逐吵闹，对老师有一种亲近交往感，对陌生人没有必要的警惕感，易随从。

……兴趣例:喜欢在欢快的音乐中跳舞，爱好爱好画画……异常例:喜欢撕纸……行为上海市中小学特殊学生随班就读个别化教学计划一(第一学期/07学年)学科数学年级三年级起讫时间 2007、09—2008、02姓小A 性别男出生年月 99年2月27日名残智力:? 智力IQ: 61 听力障碍左耳障听力: 障碍 (DB) 右耳类视力: 社会适应性: 视力障碍左眼基本情况别较差右眼学能熟练计算20以内一步计算的加减法，会表内乘除法的一步计算，但习缺乏混合运算的能力;由于该生的听力、语言表达能力、分析理解能力基都明显落后于普通学生，故无法独立完成简单的综合题;能认识一些常础见的基本图形，但不能用语言描述这些图形的基本特征。

知识与技能:1、掌握多位数乘一位数、多位数除一位数的计算方法并能正确计算。

2、掌握简单的(三步)整数四则混合运算。

随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷，作业（语文，数学，英语）
7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
随班就读学生个别化教育计划学校制订者
随班就读学生个别化教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师
随班就读学生个别化教育辅导记录
家校联系记录。

学生基本情况登记表模板
学生基本情况登记表是用于收集学生个人信息的重要文件。

以下是一个基本的学生基本情况登记表填写模板，具体内容可能需要根据学校或机构的需求进行调整。

学生基本情况登记表
姓名：[请填写姓名]
性别：[请填写性别]
出生日期：[请填写出生日期]
联系电话：[请填写联系电话]
就读学校：[请填写就读学校名称]
年级与班级：[请填写年级与班级]
家庭住址：[请填写家庭住址]
家庭情况：
父母职业：[请填写父母职业]
家庭经济状况：[请填写家庭经济状况]
家庭成员构成：[请填写家庭成员构成]
教育经历：
小学：[请填写小学名称与就读时间]
初中：[请填写初中名称与就读时间]
高中：[请填写高中名称与就读时间]
其他培训或进修经历：[如有，请填写]
健康状况：
是否有慢性疾病或其他健康问题：[请填写相关情况]
是否需要特殊饮食或生活习惯：[请填写相关情况]
是否需要参加学校的体育或特殊活动：[请填写相关情况]
社会活动与技能：
参加的社会活动或社团组织：[请填写相关情况]
特长或技能：[请填写特长或技能]
是否持有任何证书或执照：[如有，请填写]
其他注意事项：
[此栏可填写其他需要特别注意的事项，如对食物过敏、学习困难等]
注：此表格仅供参考，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。

在收集和处理学生个人信息时，应严格遵守相关法律法规和隐私政策。

可编辑修改精选全文完整版随班就读学生档案材料
学校
班级
姓名
学籍
建档日期
材料目录
1．学生基本信息表
2．有关医学证明
3．随班就读学生登记表
4．个别化教育计划
5．个别教育辅导记录
6．学生考试试卷，作业（语文，数学，英语）
7．学生各类获奖证书复印件
8．家校联系记录
随班就读学生基本信息表
随班就读学生登记表学校
随班就读学生个别化教育计划学校制订者
随班就读学生个别化教育辅导记录
学校
所在班级
学生姓名
任课教师
随班就读学生个别化教育辅导记录
家校联系记录。

随班就读学生基本情况表填表人（班主任）：姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话家庭主要成员称谓姓名文化程度工作单位联系电话医学诊断情况检测类型视残（）听残（）智残（）其他（）检测工具鉴定结果鉴定单位鉴定时间基本情况分类现有水平（学年初）发展水平（学年末）认知水平语言表达肢体运动生活自理社会交往兴趣爱好异常行为随班就读个性化教学计划（一）学科：年级：起讫时间：基本情况姓名性别出生年月年月日残障类别智力（）听力（）视力（）智力障碍IQ：听力障碍（DB）左耳右耳社会适性：视力障碍左眼右眼学习基础目标（知识技能、过程与方法情感态度价值观）主要特点与问题实施措施（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）说明（内容的调整情况、资源教室学习等）评估反馈目标达成度原因分析随班就读个性化教学计划（二）（单元）学科：年级（班）：单元名称教学目标主要困难与问题实施措施评估反馈目标达成度原因分析学校：任课教师：制订时间：个别辅导记录（教育教学）辅导老师：时间辅导内容结果评价注：结果评价可用：ABCDE表示。

A：熟练掌握（95﹪以上）；B：基本掌握（75﹪—95﹪）；C：在提示下基本掌握（60﹪—75﹪）；D：在提示下部分掌握（0—60﹪）；E：不能掌握（0﹪）。