附表孕产妇随访个体化健康教育记录表

10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗

个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：

个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。

预约复 诊时间
是否提供健康教育材料或处方：是□、否□
门诊医生签字
服务对象签字
孕产妇健康管理门诊个体化健康教育记录表
姓名 诊断 疾病
患者主 诉(S)
客观检 查(O)
性别
年龄
就诊 日期
初诊/复
家庭
诊
地址
既往史：□无、□高血压、□糖尿病、□心脏病、□肾脏疾病、□肝
脏疾病、其他：
家族史：□遗传性疾病史、□精神疾病史、□其他
个人史：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□接触有毒有害物质、□接触
放射线、□其他________________
妇产科手术史：□无、□有__________________
孕产史：□自然流产______、□人工流产______、□死胎________、
□死产______、□新生儿死亡______、□出生缺陷儿______
大小便：□正常、□便秘（____日/1 次）、□稀便（ ___次/日）□
问题评 估(A)
现患疾病：□妊高症、□妊娠期糖尿病、□贫血、□乙肝、□梅毒感 染、□HIV 感染、□其他： 疾病治疗情况描述 其他问题:
干预计 划(P)
就医遵医干预：定期复诊□、服药指导□、定期进行产前筛查、□其 他： 饮食干预：均衡饮食 、□多食蔬菜水果、□补充优质蛋白 、□少 食甜品、 □ 其他： 行为干预：□注意个人卫生、□适量活动、□预防疾病、预防意外 伤害、□避免接触致畸因素 其他干预：
阴道清洁度：一度、□二度、□三度、□四度
乙型肝炎：乙肝表面抗原
、乙肝表面抗体
、乙肝 e 抗
原
、乙肝 e 抗体
、乙肝核心抗体
梅毒血清学试验：□阴性、□阳性
HIV 抗体检测：□阴性、□阳性

□
抑郁及情绪不稳
脾气暴躁 □ 其他□
妇幼保健:生理、心理方 面 的 变 化□
紧张□ 焦虑□ 营养不良□ 失
血 疲 劳 切口疼痛 □
乳汁少 □
喂哺婴儿知识缺乏□
母乳喂养信心不足□其他 □
其他:
戒烟 □ 戒酒□ 健康饮酒□ 注意饮食□适度锻炼□ 自我监测□ 注意护理□减轻体重□（目标 ） 接种疫苗□（ ）其他□
干预∕宣教单位
宣教医生签字：
受教人签字：
日期： 年 月 日
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
住址
干预∕宣 教方式 干预∕宣 教对象
干预∕宣 教地点
现 存 主 要 健 康 问 题
健 康 指 导 意 见
门 诊 诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导 产后访视 □ 高血压随访□ 糖尿病随访 □ 老年人保健指导□ 精神病随访□ 饮食（用药）指导□ 面对面访谈□ 发放宣传资料□ 其 他 □
精神病:抑郁症□ 精神分裂症□ 妄
想症 □
偏执性精神障碍□
精神发育迟滞
其他□
按时服药□ 按时检查□ 危
按时接种□ 建议转诊□ 险

防跌倒措施□
因
防骨质疏松
素
预防伤害 □
控
保持心态平衡□
制
加强监护□ 其他□
老年人保健:生理障碍□ 心理障碍□ 睡
眠障碍□ 身体虚弱□ 视
力、听力下降□
脑血管障碍 □
记忆力差
门诊诊疗病人□ 预防接种人群□ 孕产妇□ 产后访视病人□ 高血压病人 □ 糖尿病病人 □ 儿 童□ 老 年 人 □ 精神病患者及家属□ 其 他□
高血压:头晕头痛□ 面色潮红□ 失 眠 □ 肢体麻木 活动 不便 耳 鸣□ 精神改变□ 其 他 □

新增高 胎心 产筛情 辅助检查 血压 宫高 腹围 音 况 危因素
备注
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
孕 产 妇 产 前、产 后 检 查 记 录 表
新增高 胎心 产筛情 辅助检查 血压 宫高 腹围 音 况 危因素
备注
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
孕 产 妇 产 前、产 后 检 查 记 录 表
档案 孕妇 丈夫 家庭 编号 姓名 姓名 住址
联系 末次 预产 分娩 电话 月经 期 日期
预约日期 身高 体重 高危因素 项目 第1次产前 第2次产前 第3次产前 第4次产前 第5次产前 产后 产后42天 第1次产前 第2次产前 第3次产前 第4次产前 第5次产前 产后 产后42天 第1次产前 第2次产前 第3次产前 第4次产前 第5次产前 产后 产后42天 乳房： 乳房： 恶露： 恶露： 乳房： 乳房： 恶露： 恶露： 乳房： 乳房： 恶露： 恶露： 日期
孕 产 妇 产 前、产 后 检 查 记 录 表
档案 孕妇 丈夫 家庭 编号 姓名 姓名 住址
联系 末次 预产 分娩 电话 月经 期 日期

危险因素 控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重目标 kg 9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他

个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：

一般情况评估：体温（ ）℃、血压（
）mmHg、
乳房：□未见异常、□异常
恶露：□未见异常、□异常
子宫：□未见异常、□异常
伤口：□未见异常、□异常
心理评估：□良好、□焦虑、□产后抑郁
现患疾病：□产后抑郁症、□产褥期感染、□其他：
疾病治疗情况描述
其他情况评估：
建议 （A）
就医遵医建议：定期复诊□、遵医嘱治疗□、 其他： 转诊建议：□无、有：原因 机构及科室： 饮食建议：□营养清淡饮食 其他： 行为习惯建议：□注意个人卫生、□预防疾病 其他建议：
帮助 （A）
□提供健康教育传播材料/处方、□提供生活方式指导、□提供营养指 导、□提供母乳喂养指导、□提供新生儿护理与喂养指导、□提供服 药指导、□提供性保健与避孕指导、提供心理保健指导、□提供运 动指导 其他帮助：
安排随 访（A）（A）
孕产妇上门随访个体化健康教育记录表
性别
年龄
就诊 日期
家庭
地址
生产情况：□顺产、□剖宫产、□早产、□其他____________
大小便：□正常、□便秘（____日/1 次）、□稀便（ ___次/日）、□
其他__________
睡眠：□ 良好、失眠（□入睡困难、□早醒 ）
评估 （A）

随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视

龙井镇卫生院教育对象姓名：性别：年龄：岁职业：文化程度：孕产妇个体化健康教育记录表主要健康问题：□□□□□□□□1.高血压2.糖尿病3.心脏病4.肢体功能障碍5.慢性支气管炎6.肺结核7.慢阻肺8.其他健康危险因素评估：1.年龄：①＜18岁□；②18~30岁□；③30岁以上□2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□3.体重：①正常□；②过瘦 ；③过胖□；4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□5.产史：①有□；②无□；6.胎位：①正常□；②不正或查不清□7.孕期身体情况：①正常□；②异常：□；8.孕期是否检查：①是□；②否□健康教育内容（包括知识与技能）：□□□□□□□□1.正言行：孕妇要端心正坐，清虚和一，以修心养性。

2.调养饮食：孕妇在受胎之后，应该调饮食，淡滋味，避寒暑，并根据妊娠不同时期给予不同的营养以逐月养胎。

3.调畅情志：孕妇应保持心情舒畅，稳定情绪，避免精神紧张，以影响胎儿发育。

4.起居有常：在生活起居方面，孕妇应顺应四时气候的变化，随其时序而适其寒温，避免环境、天气等造成的损伤。

另外，妊娠早期及7个月以后，应谨戒房事，以免损伤冲任、胞脉，而引起胎动不安或堕胎、小产或病邪内侵。

5.谨慎用药：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

有妊娠疾患必须选用时，请在专业医师指导下应用。

6.分期保健要点：①早期养胎气。

在此时期，胎未有定形，不宜服食药物，重要是调心。

②中期助胎气。

受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气。

③后期利生产。

怀孕后期，此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇身，心静不可大怒。

效果评估：□□□□□□□□1.受教者已了解影响血压的各种危险因素；2.受教者了解监测血压的重要性和控制血压的必要必；3.受教者了解规律服用降压药的重要性；4.受教者知道改变生活方式能起到防控高血压。

受教育者签名：医生签名：联系地址：电话：日期：20 年月日。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院

第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□—□□□□□
转诊1无2有口原因：机构及科室：
填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。

若未建立居民健康档
案，需同时建
立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份
7，数；天数加
为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或
精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0 。

”
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检
查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗