生育保险费用报销
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生育保险费用报销
一、责任事项
生育保险费用报销
二、责任单位
医保处生育保险科
三、责任人
生育保险费报销责任人为生育保险科、结算科、财务科科长、承办人（承办人由主办人A角、协办人B角组成，当主办人A 角不能承担工作任务时由协办人B角承担）。
四、办事依据
1、《湖南省城镇职工生育保险办法》（湖南省人民政府令第179号）;
2、《株洲市城镇职工生育保险实施办法》（市政府2004年6号令）;
3、《株洲市生育保险基金支付节育、绝育、终止妊娠、生育医疗费用的暂行规定》（株劳险[2004]97号）;
4、《关于提高生育保险待遇支付标准的通知》（株医保发[2007]13号）。
五、办理权限
生育保险费用报销办理权限按照《株洲市城镇职工生育保险实施办法》（市政府2004年6号令）等法律法规文件规定，按照分级管理原则，对符合条件的生育保险参保人员发生的生育医疗费用进
行审核、结算和拨付。
六、办理对象
1、产前检查费用、生育医疗费用减免办理条件：参保女职工办理了《生育保险待遇证》，在定点医院发生的产前检查和生育分娩费用符合医保“三个目录”和生育保险政策。
2、妊娠并发症住院办理条件：参保女职工办理了《生育保险待遇证》；妊娠期并发症必须为生育保险政策规定的12种妊娠并发症疾病，具体为：⑴妊娠高血压综合症；（2）前置胎盘；（3）多胎妊娠；（4）妊娠胆汁淤滞症（ICP）；（5）先兆早产；（6）胎膜早破；（7）胎儿宫内生长滞缓；（8）母婴血型不合（溶血症）；（9）羊水异常症；（10）妊娠合并心内科病（糖尿病、心脏病）；（11）妊娠合并外科病（阑尾炎，急腹症）；（12）先心病妊娠。
3、申领生育津贴条件：参保女职工休满产假5个月后方能由单位办理生育津贴申领。
4、申领一次性生育补助金条件：（1）男职工配偶无工作单位，且其配偶生育的是第一胎，生产3个月以上（失业女职工在领取失业保险金期间发生生育也可以享受一次性生育补助金）。
5、异地生育医疗费用报销办理条件：参保女职工办理了《生育保险待遇证》，发生的医疗费用符合医保“三个目录”和生育保险政策。
七、申报材料
1、产前检查费用、生育医疗费用减免需提供：《生育保险待遇证》、医保IC卡。
2、妊娠并发症住院需提供：《生育保险待遇证》、医保IC卡、《妊娠期住院介绍信》。
3、实施人流、引产、上环、取环手术需提供：单位介绍信、结婚证原件、病历本（检查、化验单）、医保IC卡。
4、申领生育津贴需提供以下材料：
（1）生育保险待遇证原件；
（2）出院诊断证明书原件；
（3）独生子女证原件、复印件；
（4）婴儿出生证明原件、复印件；
（5）生育津贴申请表（单位盖章、一式两份）
5、申领一次性生育补助金需提供以下材料：
（1）生育证原件及复印件、夫妻双方身份证复印件；
（2）婴儿出生证原件及复印件、独生子女证原件复印件；
（3）女方无工作单位证明；
（4）医院出具的费用发票原件；
（5）一次性生育补助金申请表（单位盖章、一式两份）。
6、异地生育医疗费用报销需提供以下材料：
（1）《生育保险待遇证》；
（2）婴儿出生证明、出院诊断证明；
（3）医院住院发票、费用清单；
（4）本人在华融湘江银行开设的个人结算账户复印件。
八、办理程序
1、产前检查费用、生育医疗费用直接在定点医院按生育保
险包干标准直接减免。
2、妊娠并发症住院办理程序：
（1）持《生育保险待遇证》和定点医院开具的住院证，到市医保处生育保险科（医保办事大厅）开具《妊娠期住院介绍信》。
（2）持《妊娠期住院介绍信》、医保IC卡到定点医院住院，发生的医疗费用由定点医院按医疗保险和生育保险政策直接结
算减免。
3、实施人流、引产、上环、取环手术办理程序：
（1）人流、引产的由参保女职工持申办资料到生育保险科开具介绍信；上环、取环的由单位直接对定点医院开具介绍信；
（2）持生育保险介绍信、医保IC卡到定点医院进行手术，发生的费用由定点医院按生育保险包干标准直接结算。
4、申领一次性生育补助金、生育津贴办理程序：
（1）个人或单位到生育保险科提交申办资料；
（2）生育保险科对资料进行审核，审核通过后核定生育津贴、一次性生育补助金金额；
（3）单位开具往来结算收据（背面注明单位全称、开户行、帐号）。
5、异地生育医疗费用报销办理程序：
（1）参保单位或个人到生育保险科窗口提交申办材料；
（2）生育保险科按政策对生育费用进行审核，核定具体金额；
（3）结算科对费用进行复核；
（4）将相关资料及在华融湘江银行开设的个人结算账户复印件交财务科，财务科进行费用拨付。
费用审核和结算当天即可办理完。
九、监督检查
1、建立完善的生育保险费用报销内部监督管理制度；
2、医保处对生育保险费用报销的执行情况进行经常性的自检自查；
3、局机关有监督检查职能部门对执行情况进行监督检查；
4、通过公示公开形式接受社会公众监督。
十、责任追究
（一）过错责任内容。
在行使职权过程中，有下列过错情形之一的，必须追究责任：
1、对符合条件的费用不予报销的；
2、对不符合条件的费用给予报销的；
3、违法律法规规定进行生育保险费用报销的；
4、利用职权、玩忽职守的；利用职务之便，索取或收受他人财物的；
5、私自泄露有关情况造成恶劣影响的；
6、其他过错行为。
（二）责任主体认定。
在行使职权过程中，故意违规、违法办理或者因过失造成严重后果的，按下列条款确定责任：
1、承办人故意违规、违法的，由承办人承担责任；
2、两人以上共同行使职权造成过错的，主办人承担主要责任，协办人承担次要责任，共同主办共同承担全部责任；
3、处内集体讨论决定的行为出现过错的，应追究批准人的领导责任。
（三）追究形式。
有关责任人违反规定，情节较轻的，由局监察室责令改正，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。
上述责任人违反规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。
生育保险费用报销权力运行及风险防控流程图。
