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原发性胆囊癌的早期诊断与治疗(一)〔摘要〕目的探讨原发性胆囊癌的早期诊断和治疗方法。
方法回顾分析39例原发性胆囊癌患者的诊治资料。
结果术前确诊率仅为51.3%（20/39）。
单纯胆囊切除4例，胆囊加肝楔形切除6例，胆囊加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查8例，非手术治疗9例。
结论B超和CT是早期诊断胆囊癌的主要手段，手术切除是最佳选择，术后综合治疗有重要意义。
〔关键词〕胆囊肿瘤；诊断；治疗Diagnosisandtreatmentofprimarygallbladdercarcinoma〔Abstract〕ObjectiveToexplorethediagnosticmethodsandtheeffectoftreatmentofprima rygallbladdercarcinoma.MethodsTheclinicaldataof39casesofprimarygallbla ddercarcinomawereanalyzedretrospectively.ResultsPreoperativediagnostic ratewere51.3%，simplecholecystectomyin4cases，gallbladder+liverwedgeresectionin6，gallbladder+liverwedgeresection+regionallymphadenectomyin9，biliary-jejunalinternaldrainagein2，parotomyexplorationonlyin8cases，nooperativein9.ConclusionBUSandCTaremainmethodinearlydiagnosisofpri marygallbladdercarcinoma，operativeresectionisthebestchoiceandpostoperativecomprehensivetherap yisalsoimportant.〔Keywords〕gallbladderneoplasm;diagnosis;treatment原发性胆囊癌（以下称胆囊癌）在胆道系统恶性肿瘤的发病率中占首位。
原发性胆囊癌的早期诊断原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,早期无特异性临床表现,一经发现多为中晚期。
而原发性胆囊癌的预后与分期密切相关。
国外报告Nevin Ⅰ、Ⅱ期原发性胆囊癌行根治性手术后5 年生存率达85 %～95 %,而NevinⅢ期以上则<40 %。
国内报告原发性胆囊癌根治性手术切除率仅20 %～30 %,5 年生存率3 %～5 %。
因此早期诊断,及时手术是改善原发性胆囊癌预后的最重要因素。
作者回顾性分析本院1995年1月至2004年12月收治的146例原发性胆囊癌病例,探讨如何早期诊断原发性胆囊癌。
1 临床资料1．1一般资料146 例经病理确诊的原发性胆囊癌患者。
其中男47例,女99例。
年龄32～91 岁,平均62.4 岁,60 岁以上81例。
胆囊结石史108 例,病史3 个月～35 年。
其中以急性胆囊炎就诊32 例。
146 例中38 例因胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉行胆囊切除术,术中发现或术后病理确诊(称意外胆囊癌) 。
108 例根据症状,腹部触及肿块或B 超、CT影象学检查诊断疑似胆囊癌28例,胆囊癌80例。
2 讨论一般认为NevinⅠ或Ⅱ期的病例属于早期胆囊癌。
进展期病例手术切除率低,即使行根治性切除术效果仍不理想。
因此早期发现胆囊癌十分重要。
与文献报道一致,本组胆囊癌早期诊断率较低,仅14.4 %。
作者认为早期诊断并处理胆囊癌应强调以下几点。
21 及时处理胆囊癌高危人群的胆囊结石和胆囊炎胆囊癌多合并有胆囊结石和慢性胆囊炎。
胆囊癌早期无特异性的临床表现,常与胆囊结石、胆囊炎的症状相似,表现为右上腹隐痛不适,食欲不振,恶心等,常被误诊为胆囊炎,当出现右上腹肿块,黄疸时胆囊癌多进入晚期。
本组早期病例多在腹腔镜或开腹胆囊切除时发现。
因此及时处理胆囊结石、胆囊炎,尤其是胆囊癌高危人群病例,是发现胆囊癌并改善胆囊癌预后的最有效手段。
胆囊结石发生胆囊癌的高危人群有:(1)老年人;(2)女性;(3)病程长;(4)结石直径>2cm;(5)多发结石或充满型结石;(6)胆囊壁钙化;(7)胆囊壁明显增厚或萎缩; (8)合并胆囊息肉样改变; (9)Mirizz 综合征。
原发性胆囊癌的诊断分析
原发性胆囊癌指的是起源于胆囊壁上的恶性肿瘤。
该疾病发病率较低，但是由于其缺乏明显的症状，因此大部分患者在癌症进展到晚期时才被发现。
下面我们对原发性胆囊癌的诊断进行分析。
1.病史询问
在胆囊癌的病史询问中需要关注以下几点：
（1）疼痛：有无胆囊区疼痛、疼痛部位、疼痛性质及持续时间等。
（2）黄疸：有无呕吐、黄疸等，因为胆囊癌可能会压迫胆管并导致黄疸。
（3）病史：既往有无胆囊炎、胆石症史。
2.体格检查
在体格检查时需要检查如下几点：
（1）查看黄疸：有无巩膜、皮肤、黏膜等处黄疸。
（2）触及肝脏和胆囊：触诊肝脏舌形下缘、肌肉下缘和右侧肋弓下可触及胆囊，触及时需注意触诊痛、包块等情况。
3.检查
（1）B超检查：是胆囊肿瘤的常用检查方法，可了解胆囊壁厚度、大小、形态、胆囊内容物等情况。
（2）CT检查：可以确定胆囊肿瘤的大小、形态和侵犯范围等信息。
（3）MRI检查：对胆囊壁的层次性结构和微循环变化有更好的识别能力，能够提高胆囊恶性肿瘤的诊断准确性。
（4）ERCP：可对胆管和胆囊进行显像检查，并可采用刷取胆管和胆囊壁的细胞进行细胞学检查。
4.组织病理学检查
组织病理学检查是胆囊癌诊断的金标准，包括胆囊镜下黏膜活检、手术及穿刺活检等。
总之，原发性胆囊癌的诊断需要通过多种检查方法进行综合分析，早期发现和诊治胆囊癌至关重要。
诊断早期胆囊癌，可通过外科手术消除病变，预后较好，但如未能及时发现和诊治，则进展到晚期后预后较差。
原发胆囊癌的诊治原发性胆囊癌恶性程度高、早期诊断困难并且根治机会少，预后差。
随着分子生物学与现代影像学技术的发展，临床对胆囊癌的诊治水平有了较大的提高，但总体疗效仍不能令人满意。
1胆囊癌的诊断现状胆囊癌缺乏特异的临床表现，常被既往胆囊癌或肝脏疾病的表现所掩盖，一旦临床体征出现，已是中晚期。
作者所在院1956-1999年共收治699例胆囊癌患者，89.6%以上腹痛、不适为主诉，继而出现黄疸、体重减轻等症状；有34.3%的患者查体时可触及胆囊包块，黄疸发生率为38.8%；有45.8%的患者体重明显下降。
以上表现多为肝胆系统疾病所共有的症状体征，而且一旦出现常常已发展到胆囊癌中晚期，故对有上述临床表现患者要考虑到胆囊癌的可能性，须做进一步检查。
对无黄疸的腹部肿块，仅有上腹部疼痛和/或不适者应全面检查，以免误诊，错失治疗的最佳时机。
随着影像学检查的发展，胆囊癌的诊断率已有提高，并能从胆囊的良性疾病中鉴别出早期胆囊癌病例，手术的诊断率也有提高。
从目前资料来看，在各种影像学检查方法中，仍以B超检查对胆囊癌的诊断率最高，其诊断率在80%左右。
由于B超检查简便、无创、经济，20世纪80年代以来广泛应用于医学诊断中，B超检查在胆囊癌的早期诊断中积累的大量资料越来越受到人们的重视。
胆囊癌BUS诊断类型被分为4型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。
上述分型方法目前已被做为首选方法应用于胆囊癌的临床诊断，尤其是对胆囊隆起样病变的动态观察更具有独特的优势。
由于BUS易受腹壁肥厚及肠道积气等因素的影响，对早期胆囊癌的检出受到限制，若合并充满型胆囊结石或胆囊萎缩则更难判定胆囊壁情况。
此外诊断的准确率与检查者的技术及B超机型也有一定的关系。
内镜超声检查(EUS)采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描，能判定胆囊壁各层结构以及肿瘤浸润的程度，有助于分期并指导手术治疗，可极大提高胆囊癌的早期诊断水平。
国内少数医院已开展了此项技术。
如何鉴别并诊断胆囊癌早确诊早治疗只有及早、正确的鉴别并诊断胆囊癌，才能对胆囊癌早确诊早治疗。
本文将主要探讨如何鉴别并诊断胆囊癌，以及胆囊癌的一般治疗方法。
鉴别并诊断胆囊癌的方法1、彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。
2、CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。
CT影像改变可分三种类型：a壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。
b结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。
c实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。
如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。
3、经内镜逆行胰胆管造影：有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%，但ER-CP检查有半数以上不能显示胆囊。
其影像表现可分三种情况：a胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。
胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。
b胆囊不显影：多属中晚期病例。
c胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。
4、超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75%～82%，应为首选检查方法。
但B超（US）易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。
了解胆囊癌的鉴别和诊断对其进行早确诊早治疗一、手术结合放疗：胆囊癌早期症状不典型，手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率高，且是导致死亡的主要原因，所以主张手术合并放射治疗。
胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。
二、化疗结合中药治疗：化疗对胆囊癌的治疗不是很常用，化疗药物对胆囊癌不是很敏感。
常用是化疗结合中药的治疗，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使患者耐受治疗，同时有疗效相加之功效。
胆囊癌的早期治疗方法是胆囊癌是一种进展较快的恶性肿瘤，早期治疗对于提高患者的生存率和预后至关重要。
在胆囊癌的早期治疗中，通常采取以下方法：1. 胆囊切除术：胆囊切除术是胆囊癌的主要治疗方法之一。
对于早期胆囊癌，尤其是肿瘤局限于黏膜和黏膜下层的T1期（即癌肿限制在粘膜或粘膜下层，未侵犯肌层）和Tis期（原位癌）时，胆囊切除术可以根治胆囊癌。
胆囊切除术的主要方式包括开腹手术和腹腔镜手术。
腹腔镜手术相对于传统的开腹手术，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，是目前广泛应用的一种方法。
另外，对于高危患者，如年龄大、合并其他疾病等，也可以选择局部胆囊切除术或者胆囊黏膜下切除术等保留肝动脉和关闭两端的治疗。
2. 放射治疗：放射治疗是胆囊癌早期治疗的一种重要辅助手段。
放射治疗可以通过破坏癌细胞DNA结构，抑制癌细胞生长和增殖，从而达到治疗的效果。
对于一些早期胆囊癌患者，在手术前或者手术后进行放疗可以提高治疗效果和生存率，减少病情复发。
3. 化学治疗：化学治疗也是一种常用的早期胆囊癌治疗手段。
常用的化疗方案主要包括顺铂、5-氟尿嘧啶、片培拉定等。
化疗可以通过抑制癌细胞的DNA、RNA合成和细胞分裂等，达到杀灭癌细胞的效果。
化疗可以在手术前、手术后或者手术期间进行，与手术、放疗相结合，提高治疗效果。
4. 靶向治疗：近年来，靶向治疗成为了胆囊癌早期治疗中的新兴方法。
胆囊癌具有一系列的分子变异，靶向治疗可以选择特定的分子靶点，干预癌细胞信号传导途径，达到抑制癌细胞生长和扩散的效果。
具体常用的靶向药物包括泛素连接酶抑制剂、EGFR（表皮生长因子受体）抑制剂等。
总之，早期胆囊癌的治疗方法主要包括胆囊切除术、放射治疗、化学治疗和靶向治疗。
其中，胆囊切除术是最常用的治疗方法，可以根治早期胆囊癌。
放疗和化疗可作为辅助治疗手段，提高治疗效果。
靶向治疗是胆囊癌早期治疗中的新兴领域，更加精准地干预肿瘤细胞的生长信号，有望提供更好的治疗效果。
原发性胆囊癌的早期诊断与治疗发表时间：2009-03-03T16:15:54.840Z 来源：《中国医药卫生》杂志供稿作者：柳英杰宋虎元陶永博[导读] 柳英杰 宋虎元 陶永博 华县中铁一局集团中心医院(陕西 714100) 【摘要】目的 探讨原发性胆囊癌的早期诊断和治疗方法, 方法 回顾分析了39例原发性胆囊癌患者的诊治资料。
结果 术前确诊率仅为51.3%，其中，单纯胆囊切除4例，胆囊加肝楔形切除6例，胆囊加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查8例，非手术治疗9例。
结论B超和CT是早期诊断胆囊癌的主要手段，手术切除是最佳选择，术后综合治疗有重要意义。
【关键词】胆囊肿瘤 早期诊断 治疗方法［中图分类号］R575.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2008)5-0001-02 Diagnosis and treatment of primary gallbladder carcinoma.[WTBZ]Liu Ying -jie.Song Hu-yuan.Tao Yong-bo.In Hua Country hard game of group central hospital Shan Xi 714100,China. 【Abstract】 Objective To explore the diagnostic methods and th e effect of treat ment of primary gallbladder carcinoma.Methods The clinical data of 39 cases of primary gallbladder carcinoma were analyzed retrospectively.Results Preoperative diagnostic rate were 51.3%，simple cholecystectomy in 4 cases，gallbladder+liver wedge resection in 6，gallbladder+liver wedge resection regional lymphadenectom y in 9，biliary-jejunal internal drainage in 2，gastro-jejunostomy in paroto my exploration only in 8 cases，no operative in 9.Conclusion BU S and CT are mai n method in early diagnosis of primary gallbladder carcinoma，operative resectio n is the best choice and postoperative comprehensive therapy is also important. 【Key words】 Gallbladder neoplasm Pre-diagnosis Treatments 原发性胆囊癌（以下称胆囊癌）在胆道系统恶性肿瘤的发病率中占首位。
近年来其发病率有逐渐增高的趋势 ［1］ 。
其恶性程度高、发展快，且早期缺乏特异征象，确诊后往往已届晚期，预后不良，所以其早期诊断与治疗是胆道外科迫切的问题。
现将我院1982～2005年收治的39例胆囊癌病例，就其早期诊断与治疗讨论如下。
1 临床资料 1.1 一般资料：本组39例，男13例，女26例，男女比为1∶2；年龄45～78岁，平均63.3岁；病程最短2天（急性胆囊炎手术），最长20年（慢性结石性胆囊炎手术）。
临床表现主要为：腹痛、黄疸、包块、发热、消瘦、贫血等。
39例均行B超检查，确诊胆囊癌者20例（符合率为51.3%），14例为胆囊炎伴结石，3例胆囊息肉，1例胆囊壁钙化，1例胰头癌。
CT检查15例均为胆囊癌。
核素肝扫描3例皆正常。
上消化道钡餐检查3例，1例十二指球部受压，2例正常。
一般检查早期均无特异性。
手术治疗30例，术前拟诊胆囊癌11例。
术中确诊或经活检证实19例，术中证实胆囊癌并存结石23例。
按Nevin分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例，Ⅴ期 8例。
非手术治疗9例由B超提示胆囊癌（6例并发结石），均在B超引导下细针穿刺活检确诊，行放疗或化疗。
病理诊断为腺癌32例（其中黏液样腺癌4例），乳头状瘤癌5例，未分化癌2例。
1.2 手术情况：单纯胆囊切除4例，胆囊切除加肝楔形切除6例，胆囊切除加肝楔形切除加区域淋巴结清扫9例，胆肠内引流2例，胃空肠吻合1例，仅行剖腹探查取活检8例。
2 讨论 2.1 早期胆囊癌的概念：早期胆囊癌的临床表现多与慢性胆囊炎、胆石症相似，无特异性。
早期胆囊癌病变仅局限于黏膜层或侵及肌层，但未累及浆膜层。
大体病理可分为4型：（1）带蒂型：肿瘤有一细蒂与囊壁相连，瘤体直径在2.5～30mm之间，占11.3%；（2）无蒂型：呈宽或窄基的乳头状突起，高出正常黏膜5mm以上，占21.1%；（3）表面隆起型：病变高出周围黏膜1.5～5mm，占35.2%；（4）平坦型：病变无明显隆起，占32.4% ［2］ 。
2.2 发病相关因素：导致胆囊癌发病的相关因素较多，本组可能的因素为：（1）与胆囊结石、慢性胆囊炎有密切关系。
有报道胆囊结石的患者胆囊癌的发病率是无结石患者的13.7倍 ［3］ 。
本组结石合并率为74.4%（29/39）。
由于结石的慢性刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，胆囊癌与黏膜上皮的不典型增生高度相关，黏膜上皮的不典型增生是重要的胆囊癌癌前病变 ［4］ 。
同时成石胆汁中具有致癌作用的石胆酸浓度增高亦是慢性结石性胆囊炎发生胆囊癌的因素之一。
（2）胆囊息肉尤其是腺瘤样息肉恶变。
本组5例为乳突状瘤癌，其中1例病理证实为乳突状腺瘤恶性变。
（3）慢性胆囊炎的胆囊壁可变薄或变厚，失去弹性，黏膜层有不同程度地破坏，囊壁纤维化和点片状钙化，进一步可发展为整个胆囊壁增厚和变硬，形成所谓的“瓷胆囊”。
“瓷胆囊”黏膜通过不典型增生而癌变 ［5］ 。
本组1例病程长达20年，B超报告胆囊壁钙化，经病理证实为胆囊腺癌。
（4）胆囊造瘘能诱发胆囊癌。
Castle报道34例胆囊造瘘，术后有7例发生胆囊癌。
本组1例发生于胆囊造瘘术后9个月。
（5）残留胆囊癌变，本组3例。
胆囊切除时因胆囊三角区炎症粘连或解剖变异等原因酿成胆囊切除不全，或行胆囊大部分切除时未彻底处理残余黏膜及缝扎胆囊管，致胆囊黏膜炎性病变持续存在是胆囊残株癌变的病理学基础。
胆囊切除后，胆酸池明显缩小，肝内胆汁溶解胆固醇的能力降低，成石率增高，此种胆汁通过代偿性扩张的胆囊管进入残留胆囊可复发结石。
而长期的胆囊残株炎及结石引起胆囊黏膜上皮增生，以致发展为不典型增生，最后导致癌变，形成胆囊残株癌。
2.3 关于早期诊断：胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，诊断常被贻误，以下几点有助于早期胆囊癌的诊断。
2.3.1 对高危人群的定期检查：对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。
以下病人应列为高危人群：（1）年龄在50岁以上的胆囊炎、胆石症病人，尤其是老年女性。
（2）胆囊息肉、胆囊腺瘤、乳头状瘤者。
国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变。
尤其是病变直径大于1.0cm者。
（3）曾行胆囊造瘘者。
（4）胆囊或胆囊管畸形，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、纤维化等病人。
2.3.2 重视B超检查：在各种影像学检查中，超声检查的诊断率最高，并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。
对胆囊癌的诊断符合率可达80%以上，但对早期胆囊癌的诊断率较低。
影响早期胆囊癌超声诊断的因素，除检查人员的因素及合并结石或囊壁炎症外，最重要的因素在于病灶的大体病理表现。
Tsuch报道，B超对大体表现带蒂型和无蒂型的早期胆囊癌确诊率较高，分别为75%和53%，对表面隆起型的确诊率只有24%，而对于平坦型的确诊率为0。
表面隆起型及平坦型癌肿占早期胆囊癌的67.6% ［2］ 。
因此B超检查时，重视胆囊壁及黏膜的细微变化，是提高早期胆囊癌确诊率的关键。
2.3.3 对可疑病例的综合检查：B超检查不能确诊的可疑病例应进行综合检查。
CT可发现胆囊内或胆囊壁上软组织肿块，其与B超各有特点，相互配合可提高诊断准确率。
进一步检查可行B超引导下胆囊穿刺细胞学检查或选择性腹腔动脉造影。
前者可安全、迅速地得到细胞病理学诊断，对早期胆囊癌有重要诊断价值。
后者对鉴别早期胆囊癌和胆囊炎有重要意义。
2.3.4 内镜超声（EUS）和动态CT的应用由于B超易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，早期胆囊癌较难检出。
而EUS采用高频探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，使胆囊癌的检出率进一步提高。
尤其对早期胆囊癌，它还能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，降低误诊率。
动态CT扫描，是在短时间内静脉注射大量造影剂，然后定时动态扫描，根据肿瘤被造影剂浓染的深度变化与周围脏器进行对比，发现早期胆囊癌有胆囊壁局限性增厚的图像，并能确定肿瘤对胆囊壁浸润的深度。
但因经济和技术等原因，尚不能普及。
2.3.5 术中检查：随着现代外科技术的不断进步，特别是腹腔镜的广泛运用和胆囊切除术的广泛开展，越来越多的胆囊癌在手术中被意外发现 ［6］ 。
对于术中切除的胆囊应触摸其有无局限性增厚、硬结和肿块，并常规剖开检查，对可疑病灶均应行冰冻切片检查，以期术中能早期发现胆囊癌。
2.4 治疗： 胆囊癌以手术为主要治疗手段，尤为早期胆囊癌，更强调根治性手术。
以手术切除为主的综合治疗是目前治疗胆囊癌的最佳选择：（1）对于早期胆囊癌的病人，以往认为仅行胆囊切除术即可达到治疗目的。
近年研究表明，因胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有早期淋巴转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因此尽管是早期病例，亦有根治性切除的必要。
目前基本认可的观点是，术前确诊为胆囊癌者应行根治性的手术，因良性病变行胆囊切除术后病检意外发现胆囊癌者，如为Nevin Ⅰ期不必再次手术，如为Nevin Ⅱ期应再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏 ［7］ 。
对于中晚期的病人不能一概而论。
如有些位于肝床面的胆囊癌很早发生了肝脏浸润转移，而尚无淋巴结转移，按临床病理分期已属晚期，但行根治性胆囊切除可能取得良好效果。
更为常见的是一些病例，病灶虽未突破浆膜，但淋巴结转移已达第三站，这时虽分期早，但治疗效果却明显差。
通常所谓扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不够的。
