特种设备现场安全监督检查原始记录表(电梯)

附件2:
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1 使用单位安全管理情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2 ---- 锅炉使用情况检查项目表）
（表3――压力容器使用情况检查项目表）
（表4 电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5 起重机械使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8 场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员:。

特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。

检查情况1《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。

《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。

单位机构安及制全度管理2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。

3是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。

检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况4单位恩设备全系列档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备采用单位应创建特种设备安全技术档案。

安全技术档案应包含以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽检设备档案，查阅设备与否创建设立加装及采用维护保养表明、监督检验证明等有关技术资档案与否创建，档案与否合乎对备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案与否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条建议。

JSTJ-XZBS-04-01-01-1.1NO：设备档案号：电梯监督检验原始记录注册代码 30设备名称使用单位检验日期 200 年月日一般项项不合格重要项项不合格检验结论合格□不合格□检验人员校核人员录入人员江苏省特种设备安全监督检验研究院填写说明1、本记录应当按照《机电类特种设备检验作业文件填写规则》要求填写。

2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。

有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。

有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。

3、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第2条要求填实测数据；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按第2条要求填实测数据。

4、标记说明（1）检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。

（2）仪器设备使用状况：填写“／”、“√”、“×”，分别表示“未选用” 和使用及前后“符合要求”、“不符合要求”。

（3）检验记录栏：a.凡结论为“符合”的项目,在记录栏的右上角填“√”；b.“无此项”的项目，在记录栏的右上角填“/”；部分无此项的项目，在无此项的分项目符号处填“/”；没有分项目符号的，则不用标记；c.凡结论为“不符合”的项目，在记录栏的右上角填“×”；部分不符合的分项目，还应在其符号上填“×”；分项目有2个及以上内容与要求时，在不符合内容与要求下划一横线；不符合或缺陷的位置、程度等用标记无法清晰表述的，应当用文字清晰准确的表述出位置、程度和数量等。

5、“控制方式” 填写用的代号：6、“拖动方式”填写用的代号：7、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。

电梯监督检验原始记录单位与设备信息注：带“※”的项目为重要项；★项为用户选择项。

附录1 不合格记录单位：mm附表1附录2 平衡系数测试记录单位：载荷 (%)kg；电流(A)0 25 40 50 75100 110 载荷(%)kg电梯监督检验资料一览表注：1、检验人员填写“有无”栏，有则填“√”；无则填“/”。

电梯监督检验原始记录—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、“拖动方式”填写用的代号：3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。

对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－北京市电梯施工自检结论。

特种设备现场安全监督检查原始记录表使用单位名称(盖章）：使用单位地址：使用单位分管负责人：电话：使用单位安全管理人员：电话：使用单位陪同检查人员：电话：检查员：检查时间: 年月日时分至月日时分一、安全管理二、设备使用检查人员：记录员：日期: 年月日特种设备现场安全监督检查记录共页第页检查人员：记录员：日期：年月日特种设备现场安全监督检查记录（续页）共页第页检查人员：记录员：日期：年月日特种设备安全监察指令书（XX）市监特令［XXXX ] 第XXXX—1 号X X X X X X X X：经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题:未对特种设备安全作业人员进行安全教育和技能培训，无记录；使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、作业;未办理特种设备使用登记；未按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度；未建立特种设备安全技术档案或者安全技术档案不符合规定要求；未设置安全管理机构或配备专兼职管理人员；未对其使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录；未制定事故应急专项预案、无演练记录。

上述问题违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三、十四、三十三、三十四、三十五、三十六、三十九、六十九条有关的规定。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》第六十二、八十三八十六、八十七条有关的规定,责令你单位(个人）于XXXX年XX月XX日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患:1、对特种设备安全作业人员进行安全教育和技能培训并记录；2、未取得相应资格的人员不得从事特种设备安全管理、作业；3、办理特种设备使用登记；4、按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度；5、建立符合规定要求的特种设备安全技术档案或者安全技术档案；6、设置安全管理机构或配备专兼职管理人员；7、对使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查并作出记录；8、未制定事故应急专项预案、演练并记录.如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 XXX人民政府申请行政复议，或者于6个月内向 XXX 人民法院提起行政诉讼。

特种设备安全检查表
2. 检查表
特种设备安全检查表如下：
项目检查内容是否合格
1 设备名称
2 设备型号
3 设备编号
4 安全阀压力
5 压力表指针是否正常
6 水位是否正常
7 温度是否正常
8 设备是否清洁
9 设备是否有异常声音
10 设备周围是否有杂物堆积
11 设备是否有漏水现象
12 设备是否有明显损坏
13 设备是否有异味
14 设备接地是否良好
15 设备使用人员是否熟悉操作规程
16 设备是否存在紧急切断装置
17 设备是否有警示标识
18 设备电源是否正常
19 设备接线是否规范
20 设备运行是否稳定
4. 总结
特种设备的安全检查是确保设备安全运行的重要环节，在生产过程中需要高度重视。

通过合理的安全检查措施，可以及时发现并解决潜在的设备问题，减少事故的发生。

本文档提供了一份简单明了的特种设备安全检查表，希望能够为特种设备安全管理工作提供一些参考。

注：本文档仅为示例，实际的特种设备安全检查表应根据具体设备的特点和要求进行适当修改和完善。