高血压2型糖尿病患者健康管理工作制度

高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案随着生活水平的日益提高和生活方式的变化，高血压和糖尿病等慢性病在我国人群中的发病率逐渐增加，已经成为威胁人们身体健康的重要因素。

据统计数据显示，我国有高血压患者约1.6亿人，糖尿病患者超过1亿人。

这些患者如果得不到有效的管理和控制，将会给个人的身体健康和社会经济发展带来严重的影响。

为了有效防控高血压和糖尿病这两种常见慢性病，必须采取一系列综合性措施，加强医疗和预防的融合管理工作。

本方案旨在提供一套系统的管理方案，以确保高血压和糖尿病患者能够得到及时的诊疗和健康管理，从而降低相关并发症的发生率，提高生活质量，减轻医疗负担，实现可持续发展的目标。

一、管理团队建设1.建立高血压和糖尿病融合管理团队，由心血管科和内分泌科医生、护士、营养师、社会工作者等专业人员组成，共同为患者提供全方位的健康管理服务。

2.配备健康管理师，负责病情跟踪、病情评估、危险因素评估、生活方式指导等方面的工作。

二、患者筛查和健康评估1.建立高血压和糖尿病筛查和评估机制，通过定期体检和检测，对高风险人群进行早期发现和干预。

2.对确诊患者进行全面评估，包括身体指标、生活方式、遗传因素等，制定个性化的治疗方案。

三、治疗和管理1.根据患者病情和自身特点，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预、营养调理等。

2.建立患者健康档案，定期更新患者信息和治疗计划，确保患者得到持续的关注和管理。

3.利用信息化技术，建立患者健康管理平台，方便医护人员对患者进行远程监测和指导。

四、健康教育和宣传1.针对高血压和糖尿病患者群体，开展针对性的健康教育和宣传活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。

2.利用互联网和社交媒体等新媒体平台，开展健康知识普及和宣传活动，提高公众对高血压和糖尿病的认识和防范意识。

五、监测和评估1.建立高血压和糖尿病患者的追踪监测机制，定期评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

2.设立治疗效果评估指标，定期对团队工作进行评估和总结，提出改进建议，持续提升管理服务水平。

高血压和糖尿病患者早期发现与管理制度
1、制订辖区慢病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健康健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病患者等慢性病患者的知晓、治疗与控制水平。

2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识与技能。

3、为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。

4、促进“高血压、糖尿病患者健康管理俱乐部”等活动小组的建立，为慢性病患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。

5、充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。

6、按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。

7、做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。

8、对高血压和糖尿病患者的早期发现与管理工作进行自我评估。

加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。

为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。

二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。

三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。

2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。

3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。

4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。

5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。

6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。

7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。

8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。

9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。

10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。

四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。

2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。

为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。

本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。

一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。

1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。

1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。

二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。

2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。

2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。

三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。

3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。

3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。

四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。

4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。

4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。

总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。

黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。

为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。

一、工作目标1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。

3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。

4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。

7、二、建档工作目标8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。

根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。

一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。

1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。

2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。

3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。

4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。

(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。

2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。

指派专人对各医院和社区进行指导和催促。

3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。

4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。

(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。

2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作。

接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。

将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。

4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。

5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。