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高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案随着生活水平的日益提高和生活方式的变化，高血压和糖尿病等慢性病在我国人群中的发病率逐渐增加，已经成为威胁人们身体健康的重要因素。
据统计数据显示，我国有高血压患者约1.6亿人，糖尿病患者超过1亿人。
这些患者如果得不到有效的管理和控制，将会给个人的身体健康和社会经济发展带来严重的影响。
为了有效防控高血压和糖尿病这两种常见慢性病，必须采取一系列综合性措施，加强医疗和预防的融合管理工作。
本方案旨在提供一套系统的管理方案，以确保高血压和糖尿病患者能够得到及时的诊疗和健康管理，从而降低相关并发症的发生率，提高生活质量，减轻医疗负担，实现可持续发展的目标。
一、管理团队建设1.建立高血压和糖尿病融合管理团队，由心血管科和内分泌科医生、护士、营养师、社会工作者等专业人员组成，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
2.配备健康管理师，负责病情跟踪、病情评估、危险因素评估、生活方式指导等方面的工作。
二、患者筛查和健康评估1.建立高血压和糖尿病筛查和评估机制，通过定期体检和检测，对高风险人群进行早期发现和干预。
2.对确诊患者进行全面评估，包括身体指标、生活方式、遗传因素等，制定个性化的治疗方案。
三、治疗和管理1.根据患者病情和自身特点，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预、营养调理等。
2.建立患者健康档案，定期更新患者信息和治疗计划，确保患者得到持续的关注和管理。
3.利用信息化技术，建立患者健康管理平台，方便医护人员对患者进行远程监测和指导。
四、健康教育和宣传1.针对高血压和糖尿病患者群体，开展针对性的健康教育和宣传活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。
2.利用互联网和社交媒体等新媒体平台，开展健康知识普及和宣传活动，提高公众对高血压和糖尿病的认识和防范意识。
五、监测和评估1.建立高血压和糖尿病患者的追踪监测机制，定期评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
2.设立治疗效果评估指标，定期对团队工作进行评估和总结，提出改进建议，持续提升管理服务水平。
高血压和糖尿病患者早期发现与管理制度
1、制订辖区慢病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健康健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病患者等慢性病患者的知晓、治疗与控制水平。
2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识与技能。
3、为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。
4、促进“高血压、糖尿病患者健康管理俱乐部”等活动小组的建立，为慢性病患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。
5、充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。
6、按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。
7、做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。
8、对高血压和糖尿病患者的早期发现与管理工作进行自我评估。
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。
为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。
二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。
三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。
2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。
3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。
4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。
5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。
6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。
7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。
8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。
9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。
四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。
2型糖尿病规范管理制度引言概述：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加。
为了更好地管理和控制2型糖尿病患者的病情，制定并执行规范的管理制度是至关重要的。
本文将从四个方面详细阐述2型糖尿病规范管理制度的内容。
一、早期筛查与诊断1.1 定期体检：建立定期体检机制，包括血糖、血压、血脂等指标的检测，以及心脑血管疾病的风险评估。
1.2 早期筛查：针对高风险人群，如肥胖者、家族糖尿病史者等，进行糖耐量试验或者空腹血糖检测，以便早期发现糖尿病病情。
1.3 确诊标准：根据国际和国内的诊断标准，明确2型糖尿病的诊断标准，包括血糖水平、糖化血红蛋白等指标。
二、个体化治疗方案2.1 药物治疗：根据病情和患者的个体差异，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案，并进行药物管理和调整。
2.2 饮食控制：制定个体化的饮食计划，包括合理的能量摄入、碳水化合物和脂肪的控制，以及饮食纤维的摄入。
2.3 运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定适当的运动方案，包括有氧运动和力量训练等，以促进血糖的控制和体重的管理。
三、并发症的预防与治疗3.1 心血管疾病：加强对患者心血管风险的评估，并进行相关干预措施，如控制血压、血脂、抗血小板治疗等。
3.2 肾脏疾病：定期监测肾功能，包括尿常规、肾小球滤过率等指标，并进行肾保护治疗，如控制血压、血糖等。
3.3 视网膜病变：开展定期眼科检查，包括眼底检查、视力测试等，及时发现和治疗视网膜病变，以减少失明的风险。
四、教育与管理4.1 患者教育：开展糖尿病知识的普及教育，包括疾病的认识、饮食控制、药物使用等，提高患者的自我管理能力。
4.2 定期随访：建立规范的随访机制，定期对患者进行复诊和评估，及时调整治疗方案，提高病情的管理水平。
4.3 多学科协作：建立糖尿病管理团队，包括内分泌科医生、营养师、心脑血管专科医生等，共同制定和执行管理方案。
总结：2型糖尿病规范管理制度的实施对于提高患者的生活质量和疾病管理水平具有重要意义。
黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。
3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。
4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。
7、二、建档工作目标8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
一、工作背景随着我国社会经济的快速发展，高血压、2型糖尿病（以下简称“两病”）患者数量逐年增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。
为了有效预防和控制“两病”，提高患者的生活质量，我国政府提出了“两病”一体化管理的政策。
本计划旨在明确“两病”一体化管理工作目标、任务和措施，确保工作顺利开展。
二、工作目标1. 提高对“两病”的认识和重视程度，增强全社会对“两病”防控的共识。
2. 完善和落实“两病”一体化管理制度，提高“两病”患者管理率和规范服药率。
3. 加强基层医疗卫生机构“两病”管理能力，提高“两病”患者的就医便利性。
4. 降低“两病”患者的医疗费用，减轻患者家庭负担。
三、工作任务1. 加强宣传教育，提高“两病”防治意识（1）开展“两病”防治知识宣传活动，提高公众对“两病”的认识。
（2）加强对医疗卫生人员的培训，提高其对“两病”的诊疗水平。
2. 完善和落实“两病”一体化管理制度（1）建立健全“两病”患者信息管理系统，实现患者信息共享。
（2）规范“两病”患者诊疗流程，提高诊疗质量。
3. 加强基层医疗卫生机构“两病”管理能力（1）提升基层医疗卫生机构“两病”诊疗水平，提高患者就医便利性。
（2）加强基层医疗卫生机构与上级医院的沟通协作，实现分级诊疗。
4. 降低“两病”患者的医疗费用（1）推进“两病”患者医保政策，提高患者医疗保障水平。
（2）开展“两病”患者免费药物治疗，减轻患者家庭负担。
四、工作措施1. 成立“两病”一体化管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 制定“两病”一体化管理工作方案，明确各部门职责分工。
3. 加强对“两病”患者的随访管理，确保患者规范服药。
4. 定期开展“两病”防治知识培训，提高医疗卫生人员的诊疗水平。
5. 加强宣传引导，营造全社会共同参与“两病”防治的良好氛围。
五、工作进度安排1. 第一阶段（1-3个月）：开展“两病”防治知识宣传活动，提高公众对“两病”的认识。
一、工作背景糖尿病和高血压是两种常见的慢性病，对患者的健康和生活质量造成严重影响。
为有效预防和控制这两种疾病，提高患者的生活质量，制定以下糖尿病高血压管理工作计划。
二、工作目标1. 提高糖尿病和高血压患者的知晓率和自我管理能力；2. 加强糖尿病和高血压患者的健康管理，降低并发症发生率；3. 提高基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理服务质量。
三、工作内容1. 健康教育（1）开展糖尿病和高血压知识讲座，提高患者及家属对疾病的认识；（2）通过宣传册、海报等形式，普及糖尿病和高血压防治知识；（3）组织患者参加健康知识竞赛，增强学习兴趣。
2. 建档与管理（1）建立糖尿病患者和高血压患者健康档案，包括基本信息、病史、用药情况等；（2）定期对档案进行更新，确保信息的准确性；（3）对糖尿病患者和高血压患者进行分类管理，制定个体化治疗方案。
3. 随访与监测（1）建立随访制度，定期对患者进行随访；（2）监测患者的血糖、血压等指标，及时调整治疗方案；（3）关注患者的心理状况，提供心理支持。
4. 协同治疗（1）与专科医生合作，为患者提供专业的诊疗建议；（2）组织多学科会诊，针对复杂病例制定综合治疗方案；（3）加强患者用药指导，确保患者正确用药。
5. 社区支持（1）开展社区健康促进活动，提高居民对糖尿病和高血压的认识；（2）组织志愿者团队，为患者提供生活上的帮助；（3）加强与社区其他部门的合作，共同推进糖尿病高血压管理工作。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立糖尿病高血压管理工作领导小组，明确责任分工；2. 制定工作计划，明确工作目标、内容、措施和时间节点；3. 建立考核机制，定期对工作成效进行评估，确保工作顺利进行；4. 加强人员培训，提高基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理水平；5. 加强宣传推广，提高公众对糖尿病和高血压的认识。
五、预期效果通过实施糖尿病高血压管理工作计划，预计可达到以下效果：1. 糖尿病和高血压患者的知晓率和自我管理能力明显提高；2. 糖尿病和高血压患者的并发症发生率降低；3. 基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理水平得到提升；4. 社区居民对糖尿病和高血压的认识得到提高，形成良好的社会氛围。
高血压中医健康管理技术规（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医容的随访不少于1次。
四、要加强宣传，告知服务容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医容的，主要容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程35岁及以上高血压患者第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。
舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。
次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。
次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。
舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。
WORD格式
高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
（随访、筛查、体检）
一、严格执行35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；35 岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。
二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活
方式指导，每年至少测量 2 次血压。
三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档
案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到90% 以上。
四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年
要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检
查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血
压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时
录入信息系统，规范化管理率≥90%。
高血压、糖尿病患者
的血压、血糖控制率不低于60%。
五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为
全面的健康体检。
及时将随访和体检信息更新至信息系统，
高血压、糖尿病患者体检率≥90%。
专业资料整理。
高血压、2型糖尿病患者健康管理项目工作总结高血压健康管理措施为了有效管理高血压患者的健康，我们采取了以下措施：1. 定期测量血压：建立了健康管理档案，定期测量患者的血压，及时发现和监测高血压的情况。
同时，对高血压患者进行血压控制目标的设定，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。
2. 生活方式干预：通过教育和指导患者，提高高血压患者的自我管理能力。
包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等方面的指导，鼓励患者建立良好的生活习惯，减少高血压风险因素的影响。
3. 药物治疗和监测：根据患者的具体情况，合理选用降压药物，并在监测下进行调整。
同时，对患者进行药物的合规性和副作用的监测，确保患者的药物治疗效果和安全性。
4. 定期复查和随访：定期复查血压，评估治疗效果，并进行相应的调整。
同时，定期进行随访，了解患者的身体状况和生活习惯的改变，及时解答患者的疑问和问题，保证高血压管理的连续性和持续性。
在实施这些措施的过程中，我们遇到了一些困难和挑战。
首先，患者的治疗依从性不高，很多患者不能按时复查和按时服药。
其次，部分患者在改变生活方式方面缺乏意愿和行动能力，难以坚持健康生活习惯。
此外，高血压治疗的效果和控制效果需要一定时间，需要患者有耐心和持久的信心。
为了克服这些困难，我们采取了以下措施：加强患者的教育和宣传，提高患者对高血压的认识和治疗的重要性的理解，增强患者的治疗依从性。
同时，通过定期随访和回访，与患者建立良好的沟通和信任关系，及时发现和解决患者的问题和困惑。
通过这些措施的实施，我们取得了一定的成绩。
患者的血压得到了有效的控制，部分患者的生活方式得到了改善，患者的生活质量和健康状况有所提高。
但是，仍然需要继续加强工作，提高患者的治疗依从性和生活方式的改变，进一步提高高血压患者的健康管理水平。
工作制度
第一条为了保证《广州市基本公共卫生服务包（20XX年版）》慢性病预防控制项目服务包中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制
工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知
晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条工作流程
1.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。
告知辖区内居民，高血压、2型糖
尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务
2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。
对辖区内35岁及以上常住居民，每
年在其第一次到我院就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记
录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者
提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。
3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、
2型糖尿病患者提供每年至少4次面对面的随访。
询问上次随访到此次随访期间的症状、
用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和
分类干预。
并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随访服务记录
表》上。
4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高
血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
健康检
查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一
般检查。
体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。
每年体检是否增加
检查项目，由医院统筹安排。
5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者
的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。
设立各种记录台帐，
制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。
6.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理信息报送。
定期按上级部门要求报送更新了的
高血压患者健康管理相关信息。
编制：审核：审批：。
