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血液科常见疾病分级诊疗指南
缺铁性贫血（IDA）
一.疾病相关情况
（一）定义：缺铁性贫血是指由于体内贮铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生产所需要时引起的小细胞低色素性贫血。
（二）分型：缺铁性贫血早期、中度缺铁性贫血、重度缺铁性贫血.
（三）诊断标准：
1.贫血为小细胞低色素性：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27g/L，MCHC<31%；
2.有缺铁的依据：血清铁蛋白<12ug/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15%；血清铁低于8.95umol/L；总体结合力升高大于64.44umol/L，转铁蛋白饱和度<15%；FEP/Hb>4.5ug/gHb；
3.存在铁缺乏的病因，补铁治疗有效。
（四）临床特点：
缺铁性贫血是临床最常见的贫血类型，多与慢性失血或长期消化道疾病有关，儿童与喂养有关。
除贫血症状外，可伴指甲或毛发发育异常，脾脏一般无明显肿大。
血象呈小细胞低色素性贫血；网织红细胞计数正常或轻度下降，白细胞、血小板计数正常，或轻度下降。
对铁剂治疗有效。
有关缺铁性贫血的诊断，如血清生化指标符合缺铁改变。
下肢动脉硬化性闭塞症随着国内饮食结构的改变（摄入含脂食物增多）、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。
动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。
由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。
主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。
动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。
病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。
这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。
临床症状主要分为4期：①轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。
此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。
②间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5 分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。
间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。
③静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。
当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。
患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。
④组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。
体征①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。
②肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。
③ Buerger'试验（+）:病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3 分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。
下肢动脉硬化闭塞症CTA检查的诊断思路及结构式报告范则杨;王霄英【摘要】CTA在下肢动脉硬化闭塞症诊断及随访过程中起到重要作用,本文旨在介绍下肢动脉硬化闭塞症的诊断分级,介绍下肢CTA检查技术、影像诊断思路及下肢CTA结构式报告.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2017(032)012【总页数】6页(P1300-1305)【关键词】下肢动脉硬化闭塞症;下肢CTA;结构式报告【作者】范则杨;王霄英【作者单位】100034 北京,北京大学第一医院医学影像科;100034 北京,北京大学第一医院介入血管外科【正文语种】中文【中图分类】R814.42;R543.5下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)也称下肢外周动脉疾病(peripheral arterial di-sease，PAD)，是血管外科常见疾病，是因动脉硬化造成下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，导致肢体供血不足，可引起间歇性跛行、下肢及足部缺血性静息痛等症状，严重者可出现下肢溃疡、坏疽、软组织缺损，甚至导致截肢等，严重影响患者的生活质量[1-2]。
世界范围内ASO的患病率为3%～12%，多发于中低收入国家，60～80岁人群的发病率>10%。
危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。
对于ASO重症患者应当积极处理，治疗目的是缓解症状，控制血管疾病进展，避免并发症。
治疗方法包括生活方式干预(戒烟、体育锻炼)、药物控制危险因素(抗血小板、降压、降血脂、降血糖等)、药物治疗和血运重建治疗(腔内手术、外科手术)等[1-3]。
下肢CTA检查可详细显示血管狭窄的位置、程度等病变信息，结合临床表现及辅助检查，可帮助临床医师在治疗前制订正确的临床决策。
在治疗后随访中下肢CTA可评估血管再通情况，指导进一步的治疗计划。
因此下肢CTA在ASO的诊治中发挥了重要作用。
中华医学会外科学分会血管外科学组关于ASO的专家共识中ASO的主要诊断标准：①年龄>40岁；②有吸烟、糖尿病、高血压或高脂血症等高危因素；③有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；④缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；⑤踝肱指数(Ankle brachial index，ABI)≤0.9；⑥彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。
2021下肢重症缺血的血管区域性（Angiosome）治疗（全文）下肢重症缺血（critical limb ischemia ,CLI）是指下肢动脉血管疾病中最具严重症状者，出现静息痛、溃疡、坏疽等，病变程度相当于Rutherford 4～6级或FontaineⅢ～Ⅳ期。
对于CLI，无论是介入治疗或外科旁路转流术，对挽救肢体至关重要。
Angiosome概念最初是由Taylor和Palmer于1987年提出，早期用于整形外科手术治疗；Angiosome概念表现为一个三维血管的“复合单位”，其对应区域为特定血管供应的相关组织和皮层，国内有学者译成“血管区域”。
Taylor和Palmer特别定义了小腿Angiosome概念通过开通特定的血管和侧支血管供应的Angiosome来帮助伤口或截肢残端愈合。
因此，应用Angiosome概念提高了保肢率、愈合率和截肢无病生存率。
胫前动脉：供应小腿前肌间隔区，远端汇入足背动脉，供应足背和足趾背面，与腓动脉及胫后动脉存在交通；腓动脉：供应小腿后外侧区域、外踝和足跟后外侧，并通过踝上侧支与胫前动脉及胫后动脉交通；胫后动脉：供应小腿及内踝区域，跟骨侧支供应足跟区域，远端汇入足底内侧、外侧弓，供应足底区域。
Angiosome概念就是当下肢缺血性溃疡，根据溃疡部位对应的血供区域进行选择性血管开通，达到溃疡愈合。
需要强调的是，合理和充分的血管重建以及理想的术后通畅率对下肢重症缺血的治疗至关重要。
在CLI患者行血管再通术时，如果病在膝下，闭在膝上，只要开通膝上血管，症状就能明显改善，不要强求开通膝下病变，带来不必要的并发症。
对于膝下CLI，尽可能通过直接血供（DR）来实现溃疡的早期愈合；对于无法进行直接血供开通者，间接血供（IR）亦能提高保肢率。
下肢动脉栓塞临床路径（2017年版）一、下肢动脉栓塞临床路径标准住院流程（一）适用对象。
诊断为急性下肢动脉栓塞，并危机肢体安全的患者，影像学检查发现栓塞导致下肢动脉闭塞的患者。
（二）诊断依据。
彩超、CTA/DSA（三）进入路径标准。
1 符合手术适应症2 无手术禁忌症（四）标准住院日。
7-14天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、血生化、凝血、D-dimer、感染指标、血型、肌酶谱、肌红蛋白（2）心电图、胸片（3）下肢动脉超声（4）下肢动脉CTA或DSA2.根据患者病情进行的检查项目（1）超声心动（2）主动脉CTA（3）心肌酶谱（4）血气（六）治疗方案的选择。
根据Rutherford急性下肢缺血分级进行治疗方案选择Rutherford I级：择期血管重建Rutherford IIa级：急诊动脉切开取栓或导管溶栓/血栓清除Rutherford IIb级：急诊动脉切开取栓Rutherford III级：截肢（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
没有明显合并感染证据，可以不需要预防性抗菌（八）手术日。
手术取栓：1天溶栓或血栓清除：3-7天（九）术后恢复。
1-7天（十）出院标准。
肢体血运改善或恢复；截肢者伤口稳定。
各种伴随疾病、复杂情况可能会影响术后恢复和出院时间。
（十一）变异及原因分析。
全身性动脉硬化、伴随疾病、肢体血运情况、伤口并发症、小腿骨筋膜室综合征、肌肾综合征、心梗、脑梗、心脏内或主动脉附壁血栓等二、下肢动脉栓塞临床路径表单（以动脉切开取栓为例）适用对象：第一诊断__下肢急性动脉栓塞____（ICD-10：）；行__股动脉切开取栓术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天注：下肢动脉栓塞患者，多伴有直接或间接相关的伴随疾病，治疗中需要根据病情选择相应。
