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剖宫产术后子宫疤痕处妊娠18例临床分析余萍刘娟广州医学院第三附属医院妇产科（广东广州）510150中国图书分类号R719.8文献标识码A文章编号1001-4411（2013）06-0920-03；doi ：10.7620/zgfybj.j.issn.1001－4411.2013.28.08【摘要】目的：探讨剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的临床特点，加强对子宫疤痕处妊娠的预防、早期诊断和个性化诊疗方案的认识，提高治疗效果。
方法：回顾性分析2009年3月 2011年6月在该院就诊的子宫疤痕处妊娠18例患者的发病原因、治疗方法及预后状况。
结果：7例患者人工流产完成不满意，2例成功，5例转行药物治疗。
15例患者行MTX 药物治疗，其中12例治愈，3例转手术治疗。
4例患者手术治疗后痊愈。
18例患者最终均治愈。
结论：导致子宫疤痕处妊娠发生的主要因素包括缺乏定期B 超检查、对该病认识不足等；通过B 超检查早期确诊，根据患者病情评估结果制定个性化的综合治疗方案，是治疗剖宫产术后疤痕处妊娠的有效手段。
【关键词】子宫疤痕处妊娠剖宫产阴道出血MTXClinical analysis on 18cases of cesarean scar pregnancy after cesarean sectionYU Ping ，LIU Juan .Department of Gynecology and Obstetrics ，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical Col-lege ，Guangzhou 510150，Guangdong ，China〔Abstract 〕Objective ：To explore the clinical characteristics of cesarean scar pregnancy （CSP ）after cesarean section ，enhancecognition to prevention ，early diagnosis ，and individual diagnostic and therapeutic schedule of CSP ，and improve curative effect.Methods ：The causes ，therapeutic methods ，and prognosis of 18patients with CSP who were treated in the hospital from March 2009to June 2011were analyzed retrospectively.Results ：Artificial abortion didn＇t be completed successfully in 7patients ，2patients succeeded ，and 5patients con-verted to drug therapy.Fifteen patients were treated with MTX ，and 12patients were cured ，3patients converted to surgical treatment.Four patients were cured by surgery.All the 18patients were cured finally.Conclusion ：The main causes of CSP include lacking regular ultra-sonography and cognition to the disease ；individually comprehensive therapeutic schedule can be formulated after definite diagnosis via ultra-sonography according to degree of the disease ，which is an effective method to cure CSP after cesarean section.〔Key words 〕Cesarean scar pregnancy ；Cesarean section ；Vaginal bleeding ；MTX剖宫产术后子宫疤痕处妊娠（Cesarean SectionPregnancy ，CSP ）是一种罕见的异位妊娠，其发生率为0.45ɢ，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1ɢ〔1〕，多因误诊为难免流产或宫内妊娠而行人工流产术，导致术中或术后大出血，危及患者生命。
随着剖宫产率的不断增加，近年来剖宫产疤痕妊娠发生率明显增加，目前发生率已达1／1800～1／2216[1]。
疤痕妊娠早期临床表现无特异性，常误诊误治，导致药流或人工流产术时发生大出血，危及患者丧失生育功能或生命等，造成严重后果。
现将我院收治的10例剖宫产疤痕妊娠临床分析报道如下。
1临床资料1.1一般资料剖宫产疤痕妊娠10例。
年龄23～36岁，平均31岁，距上次剖宫产时间1～8年，停经时间38～72d，血β-HCG值均高于正常,肝、肾功正常。
其中2例因分别停经50d、63d，B超提示宫内早孕行人流术。
术中大出血，急行纱布填塞宫腔转入我院后确诊为疤痕妊娠。
3例因停经38～51d，在外院B超提示：宫内早孕行药物流产，出现阴道不规则流血7～10d，未见绒毛组织流出。
1例因停经72d 出现阴道少许流血，B超提示：子宫疤痕部位有混合性回声包块，且向子宫浆膜层外凸明显(混合性包块约4.5×3.5cm)。
4例均因停经40～50d，无阴道流血，尿HCG(＋)，来我院要求终止妊娠，经阴道彩超确诊为疤痕妊娠，2例为经腹行子宫疤痕部位病灶清除加子宫修补术。
8例为宫颈注射甲氨蝶呤(MTX)联合B超监测下行清宫术。
1.2诊断标准主要靠辅助诊断方法：1)HCG测定：疤痕妊娠时尿或血β-HCG测定均可呈阳性，偶尔尿HCG为阴性，正常宫内孕时，HCG分泌较疤痕妊娠为多，因为子宫切口疤痕妊娠血量较差。
剖宫产疤痕妊娠时血HCG测定量在100u/L～10000u/L，这一特征有助于剖宫产疤痕妊娠的诊断，HCG测定也可以作为观察治疗的有效标志物。
2)超声检查：B超影像学标准[3]：(1）子宫内无妊娠囊。
(2）宫颈无妊娠囊。
(3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁。
(4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
9例患者均根据既往史有1次或1次以上剖宫产史，此外尚有人工流产史，本次早孕有阴道流血，尿或血β-HCG阳性，B超检查，子宫疤痕部位有混合性回声包块或妊娠囊，或有大出血或人工流产术时大出血史，上述标准综合考虑进行诊断，术后病理检查见变性坏死绒毛或蜕膜组织。
1.3方法子宫疤痕妊娠10例患者中，误服药流4例，在我院门诊确诊2例，误刮宫2例，生命体征均平稳，肝、肾功正常，血常规正常。
采用宫颈注射MTX，50 mg／次，分别于宫颈3、6、19、12点或6、12点注射，每7d注射1次，注射后7d复查，血β-HCG值1次，并密切观察患者阴道流血、有无腹痛，监测血象变化及其它化疗副作用。
根据血β-HCG值决定是否再次注射MTX，待血β-HCG值下降＜1000u／L后，在B 超监护下行清宫术。
观察术中出血量，清出宫内物常规送病检。
术后监测血β-HCG值正常时间，阴道流血时间，月经恢复时间。
其他2例患者，1例刮宫大出血经保守性止血失败，且中度贫血；l例停经72 d，B超提示混合性包块凸向子宫浆膜层明显，考虑妊娠囊从疤痕处向基层内种植，估计将保守失败，均开腹见疤痕部位子宫浆膜层呈紫兰色，行疤痕部位妊囊病灶切除加子宫修补术。
2结果保守治疗疤痕妊娠患者，宫颈注射MTX2～6次，待血β-HCG值下降至1000u／L以内后，B超监护下行清宫术，均一次性清宫干净。
术中出血约doi:10.3969/j.issn.1008-4118.2012.02.17子宫疤痕妊娠10例陈穗君(惠州市中心人民医院妇产科,广东惠州516000)摘要：目的探讨宫颈注射甲氨蝶呤联合清宫术保守治疗剖宫产术后疤痕部位妊娠。
方法回顾性分析10例剖宫产疤痕妊娠，其中8例应用宫颈注射甲氨蝶呤联合清宫术保守治疗的临床资料。
2例手术清除疤痕妊娠病灶及子宫修补术。
结果10例剖宫产疤痕妊娠均成功保留子宫及生育能力，且其中8例为保守治疗一次性清宫干净，术中出血少，避免了手术治疗，且疗效满意。
结论早期诊断剖宫产疤痕部位妊娠，可予以宫颈注射甲氨蝶呤联合清宫术,是治疗疤痕妊娠的一种较好的保守治疗方法。
关键词：剖宫产；疤痕妊娠；甲氨蝶呤；清宫术中图分类号：R714.2文献标识码：A文章编号：1008-4118（2012）02-0031-02（下转第39页）10～100mL，术后血β-HCG 6～15d 后恢复正常，阴道流血7～1010～100mL，术后血β-HCG 6～15d 后恢复正常，阴道流血7～10d，血象正常，电话或返院随访月经均1～3个月恢复正常。
2例手术治疗疤痕妊娠患者，术中出血约200mL～500mL，术后7d 痊愈出院，术后血β-HCG 3～4周后恢复正常，阴道流血7～10d，返院随访月经1～2个月恢复正常。
10例患者术后病检均见变性坏死绒毛及蜕膜组织。
3讨论疤痕妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是罕见而危险的妊娠，Seow 等[3]报道其发生率为0.045％，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1％。
目前发生机制尚不明确，可能与反复人工流产及剖宫产损伤子宫内膜有关[2]。
对停经或人工流产后阴道不规则出血及有剖宫产史的育龄妇女[3]进行超声检查，若子宫增大、宫腔上1/2空虚、宫颈管内无妊娠胚囊、妊娠胚囊位于子宫下段时要高度怀疑，应避免盲目的宫腔操作导致阴道大出血。
阴道超声或彩色超声示，子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富。
少数患者胚囊变形或胚囊种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。
剖宫产术后疤痕部位妊娠是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，近年来有逐渐上升的趋势，且已受到广大学者的高度重视，但其形成的机制尚不清楚。
有文献报道认为，可能与手术引起的子宫内膜损伤修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关；另外还与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关。
当受到精卵在剖宫产疤痕部位着床后，由于该处内膜不全，绒毛细胞侵入肌层，在肌层内形成妊娠包块。
Yial 等[6]分析认为，剖宫产切口部位妊娠有两种不同妊娠结局，一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加，如植入较深，面积较大，应切除子宫，否则会导致大出血，危及产妇生命。
另一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期可有出血发生。
治疗疤痕妊娠方法有药物和手术治疗。
药物治疗以甲氨蝶呤的局部或全身用药最常用，手术治疗有腹腔镜下病灶清除术和开腹病灶清除术。
本组8例采用宫颈注射MTX 方案，在HCG 和B 超监测下清宫术保守治疗成功，减少了手术风险和并发症，2例采用开腹子宫疤痕病灶清除术加子宫修补术。
综上所述，近年来，随着诊疗技术提高，早期诊断剖宫产后疤痕妊娠，可予以宫颈注射MTX 联合清宫术的治疗方法，具有术中出血少、恢复快、副反应少，且简单安全有效，易掌握等优点，在有条件的医院值得临床推广应用。
参考文献:[1]王世阆.剖宫产疤痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25(4)：1125-1126.[2]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床观察分析和局部注射MTX 疗效观察[J].实用妇产科学杂志，2004，20(5)：274-275.[3]Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scarpreg2nancy tis-sues inmanagement[J].Ultrasound Obstet Gyne2col，2004，23：247-253.[4]Ryan GL，Qinn TJ，Symp CH，et al.Plaeentaaceretapost2partum[J].Obstet Gynecol，2002，100：1069-1072.[5]邢海燕，栾艳，汪秀芹，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展，2005，1：66-68.[6]Yial Y，Petignat P，Pregnaneyinacesareamscar[J].Uitrasound Ohset Gyneeol，2000，16(4)：5122-5123.收稿日期2012-04-22（上接第31页）衰竭为主，本组资料中多以败血症和呼吸衰竭为主，而且还发现老年患者的病死率很高。
主要是由于老年人多合并高血压、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤等损害肾脏的基础疾病，以及易患阻塞性尿路疾病。
总之，不论何种病因，其结果都是以肾缺血和肾毒素为主要原因，贯穿于ARF 的发生发展的全过程。
因此可以肯定ARF 是有多种因素相互作用所形成的一种病情不断恶化的综合征。
在临床上我们必须根据患者的具体情况做客观准确的全面分析，对合并严重感染的患者，及时足量的应用强力抗生素控制感染。
配合早期透析治疗是抢救成功的关键。
而且掌握其发病的相关危险因素，能够更好地治疗和改善ARF 预后。
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