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剖宫产术后子宫疤痕处妊娠18例临床分析余萍刘娟广州医学院第三附属医院妇产科（广东广州）510150中国图书分类号R719.8文献标识码A文章编号1001-4411（2013）06-0920-03；doi ：10.7620/zgfybj.j.issn.1001－4411.2013.28.08【摘要】目的：探讨剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的临床特点，加强对子宫疤痕处妊娠的预防、早期诊断和个性化诊疗方案的认识，提高治疗效果。
方法：回顾性分析2009年3月 2011年6月在该院就诊的子宫疤痕处妊娠18例患者的发病原因、治疗方法及预后状况。
结果：7例患者人工流产完成不满意，2例成功，5例转行药物治疗。
15例患者行MTX 药物治疗，其中12例治愈，3例转手术治疗。
4例患者手术治疗后痊愈。
18例患者最终均治愈。
结论：导致子宫疤痕处妊娠发生的主要因素包括缺乏定期B 超检查、对该病认识不足等；通过B 超检查早期确诊，根据患者病情评估结果制定个性化的综合治疗方案，是治疗剖宫产术后疤痕处妊娠的有效手段。
【关键词】子宫疤痕处妊娠剖宫产阴道出血MTXClinical analysis on 18cases of cesarean scar pregnancy after cesarean sectionYU Ping ，LIU Juan .Department of Gynecology and Obstetrics ，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical Col-lege ，Guangzhou 510150，Guangdong ，China〔Abstract 〕Objective ：To explore the clinical characteristics of cesarean scar pregnancy （CSP ）after cesarean section ，enhancecognition to prevention ，early diagnosis ，and individual diagnostic and therapeutic schedule of CSP ，and improve curative effect.Methods ：The causes ，therapeutic methods ，and prognosis of 18patients with CSP who were treated in the hospital from March 2009to June 2011were analyzed retrospectively.Results ：Artificial abortion didn＇t be completed successfully in 7patients ，2patients succeeded ，and 5patients con-verted to drug therapy.Fifteen patients were treated with MTX ，and 12patients were cured ，3patients converted to surgical treatment.Four patients were cured by surgery.All the 18patients were cured finally.Conclusion ：The main causes of CSP include lacking regular ultra-sonography and cognition to the disease ；individually comprehensive therapeutic schedule can be formulated after definite diagnosis via ultra-sonography according to degree of the disease ，which is an effective method to cure CSP after cesarean section.〔Key words 〕Cesarean scar pregnancy ；Cesarean section ；Vaginal bleeding ；MTX剖宫产术后子宫疤痕处妊娠（Cesarean SectionPregnancy ，CSP ）是一种罕见的异位妊娠，其发生率为0.45ɢ，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1ɢ〔1〕，多因误诊为难免流产或宫内妊娠而行人工流产术，导致术中或术后大出血，危及患者生命。
剖宫手术后疤痕妊娠10例临床分析摘要：目的：探讨剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊疗方法。
方法：回顾性分析我院2006~2009年收治10例剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治过程。
结果：10例病例孕早期行阴道彩超检查6例，确诊3例被误诊,确诊6例中有2例b超有胎心搏动直接行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,4例行氨甲蝶呤+米非司酮保守治疗,其中有两例保守治疗失败,而改行子宫疤痕妊娠物清除术。
3例误诊为宫内早孕行人工流产术中阴道大量出血急诊入院,2例行急诊子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,1例行介入栓塞+氨甲蝶呤+米非司酮保守治疗,另1例孕中期因子宫破裂手术中确诊为子宫疤痕妊娠行次全子宫切除术。
结论：有剖宫产史的患者再次怀孕时应及时行阴道彩超检查,一旦确诊为子宫疤痕妊娠根据病情需要选择药物保守治疗或手术治疗,如人流术中大出血应考虑是否为子宫疤痕妊娠给予积极的治疗。
关键词：子宫剖宫产疤痕妊娠【中图分类号】r3【文献标识码】b【文章编号】1008-1879(2012)06-0250-02剖宫产疤痕妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产疤痕处,是剖宫产远期并发症之一,是一种特殊的异位妊娠,是异位妊娠中最罕见的一种。
因子宫疤痕处肌层菲薄,结缔组织肌层血管增生,妊娠早期易发生阴道出血,流产过程中易引起难以控制的阴道大出血而危及生命。
我院自2006~2009年收治10例剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
2006年3月~2009年10月我院共收治剖宫产术后子宫疤痕妊娠10例,患者年龄22~41岁,平均年龄29.6岁,孕次2~6次,产次1~2次,剖宫产次数1次7例,剖宫产次数2次有3例,剖宫产术式均为子宫下段横切口。
1.2 临床表现。
10例患者均有停经史,9例停经时间48~59天,1例停经16周。
其中7例有少许阴道出血,9例行阴道彩超检查,其中7例行彩超检查后确诊为子宫疤痕妊娠,2例误诊为宫内早孕行人流术,术中出现阴道大量出血予再次复查彩超后2例确诊子宫疤痕妊娠,另1例仍未能确诊。
阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠张祖威;常亚杰;陈玉清【摘要】摘要:[目的]探讨一种新的手术方案——阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术在治疗剖宫产切口疤痕妊娠(CSP)的可行性及价值.[方法]回顾性分析2009年12月至2011年3月我院共收治的剖宫产术后子宫切口疤痕部位妊娠10例患者,均行阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术.[结果]10例均手术成功,无明显并发症.平均手术时间:59.5(S=18.5)min;平均术中出血量:79.5(S=53.2) mL;平均住院时间:9.5(S=3.1)d.平均术后血β-HCG恢复正常时间14.9(S=8.7) d;10例术后2周内复查B超均提示子宫前壁下段剖宫产疤痕部位包块消失;术后正常月经来潮时间平均28.7(S=5.1)d,10例患者术后均无出现月经淋漓、月经量改变等异常情况.[结论]微创的阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术做为一种新的CSP手术治疗方案,具有一次性清除病灶、手术时间短、损伤小、术中出血少、术后血β-HCG下降快、术后月经恢复快等优点.手术操作微创、简单,并发症少,是CSP治疗的一种可行性且有价值的治疗方法,值得临床推广.%[Objective] To introduce a new surgical approach; debridement surgery by the vaginal incision in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). [Methods] A retrospective analysis of 10 patients who were treated by transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery from December 2009 to March 2011. [Results] Ten patients were successfully treated with shorter operative time, less damage, less bleeding, decreased postoperative blood HCG, and faster postoperative recovery period. Mean operation time; 59.5 (S = 18.3) min; Mean blood bleeding during operation; 79.5 (S = 53.2) mL; Mean admission time; 9.5 (5 = 3.1) d; Mean recovery time of blood fJ-HCG levels;14.9 (S = 8.7) d; Mean recovery of menstruation after operation; 28.7 (5 = 5.1) d. [Conclusion] Transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery is a new surgical treatment for CSP. It showed less damage, rapid postoperative recovery, fewer complications, and feasible and effective.【期刊名称】《中山大学学报（医学科学版）》【年(卷),期】2011(000)005【总页数】5页(P689-693)【关键词】子宫切口疤痕妊娠;阴式手术;病灶清除【作者】张祖威;常亚杰;陈玉清【作者单位】(中山大学附属第一医院妇科,广东广州510080);(中山大学附属第一医院妇科,广东广州510080);(中山大学附属第一医院妇科,广东广州510080)【正文语种】中文【中图分类】R713.8剖宫产疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕囊着床于前次剖宫产术后疤痕处的一种非常罕见的异位妊娠类型，占剖宫产后异位妊娠的 6.1%[1]。
剖宫产子宫疤痕处妊娠的治疗方法摘要：目的：探讨剖宫产子宫疤痕处妊娠的治疗方法。
方法：对我院在2006年11月到2012年11月收治的30例剖宫产子宫疤痕处妊娠患者的临床治疗资料进行回顾性分析。
结果：子宫次全切除手术的患者占3例，开腹疤痕处妊娠组织切除联合疤痕修补术的患者占3例，经阴道在宫腔镜下行疤痕妊娠组织切除联合疤痕修补术的患者占10例，甲氨蝶呤联合米非司酮进行宫腔镜下清除术的患者占6例，甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗之后在b超引导进行清宫术的患者占8例。
结论：针对剖宫产子宫疤痕处妊娠的患者要进行早期诊断，根据患者的病情选择合适的术式对症治疗，能够达到较满意的临床疗效。
关键词：剖宫产；子宫疤痕处妊娠；疤痕修补术；治疗方法【中图分类号】r714.2 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526（2012）12-0317-02剖宫产子宫疤痕处妊娠指孕囊在前次的剖宫产疤痕处着床出现的异位妊娠，是一种较危险且罕见的异位妊娠。
由于长期以来对剖宫产子宫疤痕妊娠的认识不足，误诊率较高，常常会因为误诊或者延误治疗导致大出血和子宫破裂，对患者的生命安全造成了极大威胁。
随着选择剖宫产手术率的不断提高，剖宫产子宫疤痕处妊娠发病率也在不断增高[1]。
现在对我院在2010年11月到2012年11月收治的60例剖宫产子宫疤痕处妊娠患者的临床治疗资料进行回顾性分析，探讨剖宫产子宫疤痕处妊娠有效地治疗方法，报道如下。
1 资料和方法1.1 一般资料：对我院在2006年11月到2012年11月收治的30例剖宫产子宫疤痕处妊娠患者的临床治疗资料进行回顾性分析，患者的年龄在21岁到41岁之间，所有的患者都有1～2次的剖宫产史，相隔的时间为4个月到9年之间。
所有的患者在临床上的症状主要表现为：和其他的异位妊娠相似，均为停经和阴道流血，阴道流血多为无痛性，有的患者会出现血尿。
根据患者的停经史和b 超诊断以及尿常规进行诊断，诊断的主要标准为：宫腔内没有妊娠的依据；子宫峡部前壁能够看到孕囊的生长发育；子宫宫颈管内没有妊娠依据；孕囊和膀胱之间的子宫肌组织出现缺陷。
剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠临床分析作者：于爱云来源：《维吾尔医药》2013年第08期摘要：目的分析并探讨剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠的治疗方法及效果。
方法选取2011年1月-2013年1月入院诊治的9例子宫疤痕部位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。
记录9例患者治疗中的具体情况，总结分析治疗效果。
结果 9例患者中6例行保守治疗，定期复查血常规、尿常规及B超检查，血HCG、尿HCG下降至正常水平，患者症状消失后停止治疗，治疗过程中均无出现严重不良反应及并发症。
3例行切除局部病灶患者手术均顺利完成，经合理的、有针对性的对症治疗及护理，术后3例患者均无报道发生大出血、切口感染、切口愈合不良等并发症，全部痊愈出院。
结论对患者进行妥善处理、充分的诊断、给予合理的、有针对性的治疗方案是临床上医务人员处理剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠的主要责任。
依据患者病情的不同施以相应的治疗方法有利于提高治疗成功率，降低并发症的发生率，提高治疗质量和患者满意度，值得临床推广。
关键词：剖宫产术子宫疤痕部位妊娠临床分析子宫疤痕部位妊娠是较为少见的妇产科病症，主要是指有过剖宫产史的女性，在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，往往导致阴道大量流血以及晚期的子宫破裂，是近年来出现的较难处理的异常妊娠。
子宫疤痕部位妊娠在全部异位妊娠中的发病率为3%左右，严重影响患者的生命健康和生活质量，在我国子宫疤痕部位妊娠是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。
近年来，随着行剖宫产术患者数量的逐渐增多，子宫疤痕部位妊娠的发病率也呈逐渐增高趋势。
由于子宫疤痕部位妊娠病因复杂、并发症多、病情变化复杂、对患者的影响大，因而临床上对子宫疤痕部位妊娠患者必须进行严密的观察并根据患者的具体病情做出合理的诊断，采用合理的有针对性的方法予以治疗[2]。
本文旨在选取2011年1月-2013年1月我院9例子宫疤痕部位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，并对临床上治疗子宫疤痕部位妊娠的方法及效果进行探讨，为进一步的理论分析和临床实践提供借鉴。
随着剖宫产率的不断增加，近年来剖宫产疤痕妊娠发生率明显增加，目前发生率已达1／1800～1／2216[1]。
疤痕妊娠早期临床表现无特异性，常误诊误治，导致药流或人工流产术时发生大出血，危及患者丧失生育功能或生命等，造成严重后果。
现将我院收治的10例剖宫产疤痕妊娠临床分析报道如下。
1临床资料1.1一般资料剖宫产疤痕妊娠10例。
年龄23～36岁，平均31岁，距上次剖宫产时间1～8年，停经时间38～72d，血β-HCG值均高于正常,肝、肾功正常。
其中2例因分别停经50d、63d，B超提示宫内早孕行人流术。
术中大出血，急行纱布填塞宫腔转入我院后确诊为疤痕妊娠。
3例因停经38～51d，在外院B超提示：宫内早孕行药物流产，出现阴道不规则流血7～10d，未见绒毛组织流出。
1例因停经72d 出现阴道少许流血，B超提示：子宫疤痕部位有混合性回声包块，且向子宫浆膜层外凸明显(混合性包块约4.5×3.5cm)。
4例均因停经40～50d，无阴道流血，尿HCG(＋)，来我院要求终止妊娠，经阴道彩超确诊为疤痕妊娠，2例为经腹行子宫疤痕部位病灶清除加子宫修补术。
8例为宫颈注射甲氨蝶呤(MTX)联合B超监测下行清宫术。
1.2诊断标准主要靠辅助诊断方法：1)HCG测定：疤痕妊娠时尿或血β-HCG测定均可呈阳性，偶尔尿HCG为阴性，正常宫内孕时，HCG分泌较疤痕妊娠为多，因为子宫切口疤痕妊娠血量较差。
剖宫产疤痕妊娠时血HCG测定量在100u/L～10000u/L，这一特征有助于剖宫产疤痕妊娠的诊断，HCG测定也可以作为观察治疗的有效标志物。
2)超声检查：B超影像学标准[3]：(1）子宫内无妊娠囊。
(2）宫颈无妊娠囊。
(3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁。
(4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
9例患者均根据既往史有1次或1次以上剖宫产史，此外尚有人工流产史，本次早孕有阴道流血，尿或血β-HCG阳性，B超检查，子宫疤痕部位有混合性回声包块或妊娠囊，或有大出血或人工流产术时大出血史，上述标准综合考虑进行诊断，术后病理检查见变性坏死绒毛或蜕膜组织。
1.3方法子宫疤痕妊娠10例患者中，误服药流4例，在我院门诊确诊2例，误刮宫2例，生命体征均平稳，肝、肾功正常，血常规正常。
采用宫颈注射MTX，50 mg／次，分别于宫颈3、6、19、12点或6、12点注射，每7d注射1次，注射后7d复查，血β-HCG值1次，并密切观察患者阴道流血、有无腹痛，监测血象变化及其它化疗副作用。
根据血β-HCG值决定是否再次注射MTX，待血β-HCG值下降＜1000u／L后，在B 超监护下行清宫术。
观察术中出血量，清出宫内物常规送病检。
术后监测血β-HCG值正常时间，阴道流血时间，月经恢复时间。
其他2例患者，1例刮宫大出血经保守性止血失败，且中度贫血；l例停经72 d，B超提示混合性包块凸向子宫浆膜层明显，考虑妊娠囊从疤痕处向基层内种植，估计将保守失败，均开腹见疤痕部位子宫浆膜层呈紫兰色，行疤痕部位妊囊病灶切除加子宫修补术。
2结果保守治疗疤痕妊娠患者，宫颈注射MTX2～6次，待血β-HCG值下降至1000u／L以内后，B超监护下行清宫术，均一次性清宫干净。
术中出血约doi:10.3969/j.issn.1008-4118.2012.02.17子宫疤痕妊娠10例陈穗君(惠州市中心人民医院妇产科,广东惠州516000)摘要：目的探讨宫颈注射甲氨蝶呤联合清宫术保守治疗剖宫产术后疤痕部位妊娠。
方法回顾性分析10例剖宫产疤痕妊娠，其中8例应用宫颈注射甲氨蝶呤联合清宫术保守治疗的临床资料。
2例手术清除疤痕妊娠病灶及子宫修补术。
结果10例剖宫产疤痕妊娠均成功保留子宫及生育能力，且其中8例为保守治疗一次性清宫干净，术中出血少，避免了手术治疗，且疗效满意。
结论早期诊断剖宫产疤痕部位妊娠，可予以宫颈注射甲氨蝶呤联合清宫术,是治疗疤痕妊娠的一种较好的保守治疗方法。
关键词：剖宫产；疤痕妊娠；甲氨蝶呤；清宫术中图分类号：R714.2文献标识码：A文章编号：1008-4118（2012）02-0031-02（下转第39页）10～100mL，术后血β-HCG 6～15d 后恢复正常，阴道流血7～1010～100mL，术后血β-HCG 6～15d 后恢复正常，阴道流血7～10d，血象正常，电话或返院随访月经均1～3个月恢复正常。
2例手术治疗疤痕妊娠患者，术中出血约200mL～500mL，术后7d 痊愈出院，术后血β-HCG 3～4周后恢复正常，阴道流血7～10d，返院随访月经1～2个月恢复正常。
10例患者术后病检均见变性坏死绒毛及蜕膜组织。
3讨论疤痕妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是罕见而危险的妊娠，Seow 等[3]报道其发生率为0.045％，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1％。
目前发生机制尚不明确，可能与反复人工流产及剖宫产损伤子宫内膜有关[2]。
对停经或人工流产后阴道不规则出血及有剖宫产史的育龄妇女[3]进行超声检查，若子宫增大、宫腔上1/2空虚、宫颈管内无妊娠胚囊、妊娠胚囊位于子宫下段时要高度怀疑，应避免盲目的宫腔操作导致阴道大出血。
阴道超声或彩色超声示，子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富。
少数患者胚囊变形或胚囊种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。
剖宫产术后疤痕部位妊娠是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，近年来有逐渐上升的趋势，且已受到广大学者的高度重视，但其形成的机制尚不清楚。
有文献报道认为，可能与手术引起的子宫内膜损伤修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关；另外还与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关。
当受到精卵在剖宫产疤痕部位着床后，由于该处内膜不全，绒毛细胞侵入肌层，在肌层内形成妊娠包块。
Yial 等[6]分析认为，剖宫产切口部位妊娠有两种不同妊娠结局，一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加，如植入较深，面积较大，应切除子宫，否则会导致大出血，危及产妇生命。
另一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期可有出血发生。
治疗疤痕妊娠方法有药物和手术治疗。
药物治疗以甲氨蝶呤的局部或全身用药最常用，手术治疗有腹腔镜下病灶清除术和开腹病灶清除术。
本组8例采用宫颈注射MTX 方案，在HCG 和B 超监测下清宫术保守治疗成功，减少了手术风险和并发症，2例采用开腹子宫疤痕病灶清除术加子宫修补术。
综上所述，近年来，随着诊疗技术提高，早期诊断剖宫产后疤痕妊娠，可予以宫颈注射MTX 联合清宫术的治疗方法，具有术中出血少、恢复快、副反应少，且简单安全有效，易掌握等优点，在有条件的医院值得临床推广应用。
参考文献:[1]王世阆.剖宫产疤痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25(4)：1125-1126.[2]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床观察分析和局部注射MTX 疗效观察[J].实用妇产科学杂志，2004，20(5)：274-275.[3]Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scarpreg2nancy tis-sues inmanagement[J].Ultrasound Obstet Gyne2col，2004，23：247-253.[4]Ryan GL，Qinn TJ，Symp CH，et al.Plaeentaaceretapost2partum[J].Obstet Gynecol，2002，100：1069-1072.[5]邢海燕，栾艳，汪秀芹，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展，2005，1：66-68.[6]Yial Y，Petignat P，Pregnaneyinacesareamscar[J].Uitrasound Ohset Gyneeol，2000，16(4)：5122-5123.收稿日期2012-04-22（上接第31页）衰竭为主，本组资料中多以败血症和呼吸衰竭为主，而且还发现老年患者的病死率很高。
主要是由于老年人多合并高血压、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤等损害肾脏的基础疾病，以及易患阻塞性尿路疾病。
总之，不论何种病因，其结果都是以肾缺血和肾毒素为主要原因，贯穿于ARF 的发生发展的全过程。
因此可以肯定ARF 是有多种因素相互作用所形成的一种病情不断恶化的综合征。
在临床上我们必须根据患者的具体情况做客观准确的全面分析，对合并严重感染的患者，及时足量的应用强力抗生素控制感染。
配合早期透析治疗是抢救成功的关键。
而且掌握其发病的相关危险因素，能够更好地治疗和改善ARF 预后。
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