门诊病历
名字：杨某原籍：XXX
性别：女作业：农人
年纪：46 住址：XXX
2016 年9 月3 日
主诉：咽痛5 小时。
现病史：患者因着凉，今日晨起时自觉咽部痛苦。 2 小时前患者
感到咽痛加重， 1 小时前患者并感到咽部有球状物堵塞感，一起感到
乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
体检：T38 0C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志明晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新
生物。张口无受限，口臭显着，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，外表无伪膜。咽后壁轻度充血少数淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋
凑趣，颈部各区无肿胀压痛。
开端确诊：急性会厌炎。
处理：1. 留观，亲近调查呼吸及生命体征
2. 向上级医生报告
3. 静脉点滴抗生素及激素
4. 床旁备气管切开包
5. 病况平稳后走血常规查看
签名：xxx
门诊病历
名字：朱某原籍：XXX
性别：男作业：自在
年纪：22 住址：XXX
2016 年9 月11 日
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者忽然发现右下后牙牙面发黑，否定冷热影响
痛及自发痛。自觉影响漂亮，故今来诊要求补牙。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（ - ），龈缘少数软垢，色红。
开端确诊：浅龋
处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同
意，要求医治。
2 、去腐后达釉质层，修整洞形，准备小斜面。隔湿枯燥，
自酸蚀，3 M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx
门诊病历
名字：赵某原籍：XXX
性别：女作业：自在
年纪：35 住址：XXX
2016 年9 月15 日
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱
口时也偶有酸感。否定自发痛及夜间痛，今来诊求治。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，
探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有细微不适。叩诊（- ），龈缘少数软垢，色红。
开端确诊：中龋
处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同
意，要求医治。
2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，准备小斜面。隔
湿枯燥，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有细微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感显着，及
时复诊。
签名：xxx
门诊病历
名字：周某原籍：XXX
性别：女作业：教师
年纪：25 住址：XXX
2016 年9 月17 日
主诉：右下后牙喝冷水痛苦一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后忽然呈现右下后牙痛苦，吐出冷水
后痛苦当即缓解。患者未进行医治。两天前患者进食时右下后牙再次痛苦，而且不敢再咬物。今来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。
探针探入有细微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（± ），
龈缘少数软垢，色红。 X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
开端确诊：深龋
处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情赞同，
要求医治。
2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感显着。修整洞形，隔湿干
燥下 Ca（OH）2直接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx
门诊病历
名字：王某原籍：XXX
性别：男作业：农人
年纪：23 住址：XXX
2016 年9 月17 日
主诉：右下后牙有洞三个月，痛苦一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，
并有少数不适感。患者自觉能够忍耐，故未曾医治。后右下后牙逐步
呈现咬合不适，黄昏症状更显着。晨重用凉水漱口也会有影响痛。一
天前患牙忽然痛苦起来，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少数软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见反常。
开端确诊：缓慢牙髓炎
处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同
意，要求医治。
2 、去腐未净露髓，略扩展穿髓孔。隔湿枯燥，慢失活剂
覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
签名：xxx
门诊病历
名字：王某原籍：XXX
性别：女作业：自在
年纪：45 住址：XXX
2016 年9 月17 日
主诉：右下后牙痛苦三个月，痛苦加重三天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，
并有少数不适感。患者自觉能够忍耐，故未曾医治。后右下后牙逐步
呈现咬合不适，黄昏症状更显着。晨重用凉水漱口也会有影响痛。三
天前患牙痛苦加重，夜不能寐。今因痛苦而来就诊。自诉有时牙疼可
伴有右侧耳颞部痛苦。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。
探针探入有细微痛苦，可探及穿髓孔。冷诊痛苦显着，叩诊（± ），
龈缘少数软垢，色红。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见反常。
开端确诊：急性牙髓炎
处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同
意，要求医治。
2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及M B、M L、D
三个根管口。电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。m拔髓x③，手
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扩+EDTA+3%2OH2 根管预备至35
。插主牙胶尖拍片示：达作业长度。
