病历书写范文.doc

门诊病历名字：杨某原籍：XXX性别：女作业：农人年纪：46 住址：XXX2016 年9 月3 日主诉：咽痛5 小时。

现病史：患者因着凉，今日晨起时自觉咽部痛苦。

2 小时前患者感到咽痛加重， 1 小时前患者并感到咽部有球状物堵塞感，一起感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

体检：T38 0C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志明晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭显着，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体 I 度大，外表无伪膜。

咽后壁轻度充血少数淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋凑趣，颈部各区无肿胀压痛。

开端确诊：急性会厌炎。

处理：1. 留观，亲近调查呼吸及生命体征2. 向上级医生报告3. 静脉点滴抗生素及激素4. 床旁备气管切开包5. 病况平稳后走血常规查看签名：xxx门诊病历名字：朱某原籍：XXX性别：男作业：自在年纪：22 住址：XXX2016 年9 月11 日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者忽然发现右下后牙牙面发黑，否定冷热影响痛及自发痛。

自觉影响漂亮，故今来诊要求补牙。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（ - ），龈缘少数软垢，色红。

开端确诊：浅龋处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、去腐后达釉质层，修整洞形，准备小斜面。

隔湿枯燥，自酸蚀，3 M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx门诊病历名字：赵某原籍：XXX性别：女作业：自在年纪：35 住址：XXX2016 年9 月15 日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否定自发痛及夜间痛，今来诊求治。

体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有细微不适。

叩诊（- ），龈缘少数软垢，色红。

开端确诊：中龋处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，准备小斜面。

隔湿枯燥，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有细微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感显着，及时复诊。

签名：xxx门诊病历名字：周某原籍：XXX性别：女作业：教师年纪：25 住址：XXX2016 年9 月17 日主诉：右下后牙喝冷水痛苦一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后忽然呈现右下后牙痛苦，吐出冷水后痛苦当即缓解。

患者未进行医治。

两天前患者进食时右下后牙再次痛苦，而且不敢再咬物。

今来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

探针探入有细微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（± ），龈缘少数软垢，色红。

X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

开端确诊：深龋处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情赞同，要求医治。

2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感显着。

修整洞形，隔湿干燥下 Ca（OH）2直接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。

签名：xxx门诊病历名字：王某原籍：XXX性别：男作业：农人年纪：23 住址：XXX2016 年9 月17 日主诉：右下后牙有洞三个月，痛苦一天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少数不适感。

患者自觉能够忍耐，故未曾医治。

后右下后牙逐步呈现咬合不适，黄昏症状更显着。

晨重用凉水漱口也会有影响痛。

一天前患牙忽然痛苦起来，故来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少数软垢，色红。

X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见反常。

开端确诊：缓慢牙髓炎处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、去腐未净露髓，略扩展穿髓孔。

隔湿枯燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

签名：xxx门诊病历名字：王某原籍：XXX性别：女作业：自在年纪：45 住址：XXX2016 年9 月17 日主诉：右下后牙痛苦三个月，痛苦加重三天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少数不适感。

患者自觉能够忍耐，故未曾医治。

后右下后牙逐步呈现咬合不适，黄昏症状更显着。

晨重用凉水漱口也会有影响痛。

三天前患牙痛苦加重，夜不能寐。

今因痛苦而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部痛苦。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

探针探入有细微痛苦，可探及穿髓孔。

冷诊痛苦显着，叩诊（± ），龈缘少数软垢，色红。

X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见反常。

开端确诊：急性牙髓炎处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及M B、M L、D三个根管口。

电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。

m拔髓x③，手#扩+EDTA+3%2OH2 根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示：达作业长度。

签名:xxx门诊病历名字：李某原籍：XXX性别：女作业：自在年纪：55 住址：XXX2016 年9 月18 日主诉：右下后牙重复胀痛一年，不敢咬物一个月。

现病史：患者一年前右下牙开端呈现肿胀和痛苦，口服消炎药（药名不详）后好转。

尔后每过 2-3 个月发生一次，均可在消炎医治后好转。

近一个月右下后牙又呈现肿胀和痛苦，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

6 根尖部可见一窦道。

X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区能够大面积暗影，近中根根周膜略增宽。

开端确诊丝体检印象指向远中根。

余未见反常。

开端确诊：缓慢根尖周炎（根尖周脓肿）处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2、直接开髓，近中部位患者仍有痛苦感。

2 %利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。

电测WL，MB=18m，m# ML=17.5mm，D=18m。

m拔髓x③，手扩+EDTA+3%2OH2 根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示：达作业长度。

隔湿枯燥，封 FC棉捻X③，ZOE暂封。

签名：xxx门诊病历名字：宋某原籍：XXX性别：男作业：公务员年纪：29 住址：XXX2016 年9 月18 日主诉：右下后牙痛苦一周，肿胀两天。

现病史：患者一周前右下后牙开端呈现痛苦，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧脸颊部肿胀，部分痛苦呈持续性跳痛。

全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含很多软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少数软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

余未见反常。

开端确诊：急性化脓性根尖周炎处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、直接开髓，揭顶，探及M B、M L、D 三个根管口。

15#扩展针疏通根管，见很多脓性分泌物渗出。

髓腔敞开，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

签名：xxx门诊病历名字：王某原籍： XXX性别：女作业：自在年纪： 23 住址： XXX2016 年9 月19 日主诉：牙龈常常出血 2 年。

现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后能够中止。

有时吃东西的时分也会出血，未感觉到有显着的痛苦，患者感觉很苦恼, 前来就诊。

否定洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2min，反正刷。

体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（+ +），其中下颌前牙舌侧牙石掩盖牙体 1/2 。

BI 遍及 2~4，PD≈ 1~3mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见反常。

开端确诊：缓慢龈缘炎处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、OHI，3 %双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲刷，上碘甘油。

签名：xxx门诊病历名字：刘某原籍： XXX性别：男作业：自在年纪： 33 住址： XXX2016 年9 月19 日主诉：牙龈常常出血 2 年。

现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后能够中止。

有时吃东西的时分也会出血，未感觉到有显着的痛苦，患者感觉很苦恼, 前来就诊。

否定洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次2min，反正刷。

体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（+ +），其中下颌前牙舌侧牙石掩盖牙体 1/2 。

BI 遍及 2~4，PD≈ 3~4mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见反常。

曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3 ，余未见显着反常。

开端确诊：缓慢牙周炎处理： 1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2 、OHI，3 %双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3 %双氧水冲刷，上碘甘油。

签名：xxx门诊病历名字：钱某原籍： XXX性别：女作业：农人年纪： 41 住址： XXX2016 年9 月19 日主诉：右下后牙重复肿胀痛苦一个月，加重 3 天。

现病史：患者一个月来右下后牙重复肿胀痛苦，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。

三天前患牙再次痛苦，经家人主张今来诊求治。

既往史： 2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经医治。

后曾呈现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。

后来症状略有缓解，患者便没有就医医治。

否定高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。

体检：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（+ +），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2 。

BI 普遍2~4，PD≈3~4mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

近中深大龋坏，探痛（- ），冷诊无反应，叩（+）。

近中PD=10m，m龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松Ⅰ°。

探针可探入根分叉，但不能穿通。

Ｘ线显现：牙槽骨均吸收至根上 1/3 ；近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ，根尖区骨质有透射影。

根分叉区骨质见少数损坏，远中牙槽嵴高度正常。

余未见反常。

开端确诊：牙周—牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变处理： 1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同意，要求医治。

2、 6 开髓，揭顶，探及 M B、M L、D三个根管口。

电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。