病历书写、管理的常见法律风险与防范[2019版]

求，军用公文主题的提炼也不例外，但是军用公文作为一种特殊的文体，其主题有其特殊之处，即任何一份军用公文都是上级指示精神和首长意图的体现，都是要解决问题。

由此形成了“理解领会意图—分析归纳概括—提出和解决问题”的思维活动。

结合军用公文主题的思维特点，其提炼时常用的思维方法包括：
归纳概括法，一方面要注意分层次归纳概括，把若干个别事物分成不同类别，形成军用公文中的段义，再对这些不同的类别进行归纳概括形成中心主题，上升为较高层次的归纳概括，同时注意分类要有同一标准，前后统一、一致。

另一方面运用归纳概括法形成的主题，要根据充分，防止片面性。

限定收敛法，即在上级指示精神和首长意图下的思维。

表现为要根据行文的目的要求，受文对象、文种、格式、篇幅大小等对主题进行限定收敛，以使内容与主题相符。

病历书写缺陷存在的法律风险及防范作者：蔡雪玉来源：《办公室业务》2016年第02期【摘要】为使临床医务人员能从法律角度书写病历，认识病历书写缺陷存在法律风险。

本文从病历首页、病历内涵、知情同意书书写缺陷引发医疗纠纷的三个具体案例论述病历的重要性与法律责任。

为了提高病历质量，降低医疗风险，针对常见缺陷问题提出必须增强临床医务人员的法律意识，按时限完成病历记录，规范病历修改方式，尊重患者知情权，加强病历形成过程中的环节质控及时纠正缺陷等防范措施。

【关键词】病历；书写缺陷；法律风险；防范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权的举证责任倒置，使病历承担着重要的的法律责任，病历书写质量的高低直接关系到医疗纠纷的归责问题。

如何使病历书写适应当前形势的需要，能从法律的角度书写好每一份病历是医务人员必须正视的问题。

本文从病历首页、病历内涵、知情同意书书写缺陷发生医疗纠纷的三个具体案例论述病历书写缺陷存在的法律风险，以便在实际工作中加以防范。

一、纠纷案例简介及书写缺陷存在法律风险分析（一）病历首页书写缺陷引起的纠纷。

某新农合参保患者因急性心肌梗塞住院，行冠状动脉造影术、冠状动脉支架置入术，按临床医师的书写诊断习惯，主要诊断填写冠心病而其他诊断为急性心肌梗塞，急性心肌梗塞在新农合归重大病种管理，在三级医院本应报销费用为70%，却因主要诊断选择错误只能报35%。

患者投诉要求医院与医保公司协调，否则要赔偿差额。

病历首页是患者住院信息的高度浓缩。

城镇职工医疗保险、本地区新农合医疗保险住院患者报销比例一般以电子病历传送的病案首页信息为依据，如基本信息是患者身份的标识，缺陷无法核实患者的真实身份。

诊断信息、手术信息是保险业付费的重要依据，缺陷会降低报销幅度甚至少报。

损伤和中毒外因如打架、斗殴、交通肇事等是不列入报销范围的，缺陷会成为保险机构拒报理由。

病历书写中容易出现的错误及防范措施【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。

它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。

认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。

本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。

【关键词】病历书写常见错误应对措施病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。

随着医院管理年活动的不断深入，新的《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。

1 容易出现的错误1.1病历不按规定的内容和格式书写是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。

例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。

1.2遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。

如：1.2.1一般项目的漏填。

如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。

1.2.2首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。

1.2.3入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。

病历书写和管理法律风险《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。

三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。

病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。

因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。

本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。

第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任（二）病历管理应当注意的法律问题1、病历的保管2、病历的复制3、病历的封存4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚第一部分：病历书写管理主要法律规范1.《医疗机构病历管理规定》（2013）2.《病历书写基本规范》（2010）3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）第二部分：病历书写常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

病历管理中的风险评估与防控在医疗机构中，病历是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。

然而，病历的管理存在风险，可能导致医疗安全问题和法律责任。

因此，对病历的风险评估与防控非常重要。

一、病历管理中的风险评估1.1 病历完整性风险病历完整性是指病历内容的完善度和准确性。

如果病历缺少重要信息或存在错误，可能导致医生、护士和其他医护人员的误解，从而影响患者的诊疗和护理。

因此，对病历完整性进行风险评估是必要的。

1.2 病历保密性风险病历包含患者的个人信息、诊断结果和治疗方案等敏感数据。

如果未能妥善保护患者的隐私，可能导致患者个人信息泄露，引发法律纠纷和信任危机。

因此，在病历管理过程中，保障病历的保密性是一项重要的风险评估内容。

1.3 病历存储和传递风险在传统的纸质病历管理中，病历的存储和传递往往存在风险。

病历易于丢失、损坏或被他人恶意篡改，造成数据丢失或不准确。

另外，纸质病历的传递也存在信息泄露的风险。

而随着电子病历的普及，病历的存储和传递风险有所改变，但仍需要进行评估和防控。

二、病历管理中的防控策略2.1 建立完善的病历管理制度医疗机构应根据相关法律法规和规范要求，建立完善的病历管理制度。

制度内容应包括病历书写、修改、存储、传递等各个环节，明确工作流程和责任分工，确保病历的完整性和准确性。

2.2 加强病历书写培训和规范医务人员应接受病历书写规范的培训，提高病历书写的质量和准确性。

同时，建立病历书写规范，约束医务人员的行为，减少病历错误和遗漏。

2.3 引入电子病历系统电子病历系统可以提高病历的存储和传递安全性。

医疗机构可以引入合适的电子病历系统，对病历进行数字化管理，提高数据的可靠性和完整性。

2.4 加强病历保密措施医疗机构应建立健全的患者隐私保护制度，对患者的个人信息进行严格保密。

在病历管理过程中，限制病历的查阅权限，明确医务人员的行为规范，加强对病历保密的监督。

2.5 病历审核和质量控制医疗机构应建立病历审核和质量控制机制，对病历进行定期或不定期的质量评估和监测。