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结核风湿症25例临床分析作者：宗成光来源：《中国实用医药》2013年第26期结核的免疫反应是一把双刃剑，既可保护机体（免疫保护），又可造成组织破坏（病原性免疫）。
结核风湿症（即Poncet综合征，又称结核变态反应性关节炎，也称结核性过敏性关节炎）属于病原性免疫，它是由结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。
近10年笔者共收治结核风湿症患者25例，现对本组病人进行系统性回顾分析，以加深对本病的认识，提高诊治水平，减少误诊。
1 临床资料1. 1 一般资料 25例患者女18例，男7例，年龄20-42岁，平均29岁，其中9例有活动性肺结核， 1例支气管内膜结核， 2例结核性胸膜炎， 1例淋巴结结核， 1例腰椎结核， 2例陈旧性肺结核。
其余9例未找到结核灶。
1. 2 临床表现1. 2. 1 结核中毒症状以发热为主，其中19例出现发热，多为低热，有3例病灶范围广且合并感染的活动性肺结核患者及1例结核性胸膜炎患者出现高热；17例患者出现乏力， 12例患者出现盗汗。
1. 2. 2 关节症状以关节疼痛为主， 25例均出现不同程度大小关节疼痛，四肢大关节多发性、游走性疼痛19例；四肢小关节慢性反复发作性肿痛6例，其中2例患者膝关节红、肿、热、痛外，同时出现关节腔积液。
1. 2. 3 皮肤损害表现为结节性红斑及皮下小结，前者多见，多分布于小腿伸侧和踝关节附近，常此起彼伏，分批间歇出现，皮下小结与结节性红斑可同时并发或孤立存在。
本组25例患者出现结节性红斑17例，结节性红斑与皮下小结同时并存7例，分布于双下肢16例，分布于四肢8例。
1. 2. 4 心脏表现4例出现心慌、脉数，余21例未见心脏异常。
1. 2. 5 其他表现9例活动性肺结核和1例支气管内膜结核患者出现不同程度咳嗽、咳痰症状， 3例出现痰中带血；2例结核性胸膜炎有胸痛胸闷症状；1例淋巴结结核患者出现右侧锁骨上及颈部淋巴结肿大；1例腰椎结核患者有腰痛症状。
2024年卫生专业技术资格考试公共卫生(中级362)专业实践能力复习试题(答案在后面)案例分析题（总25大题，75小题，共100分）第一题临床案例材料：患者，男，35岁，因发热、咳嗽、乏力3天就诊于当地社区卫生服务中心。
患者3天前开始出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、乏力，无咳痰，无胸闷、气促。
患者既往有慢性支气管炎病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
吸烟史20年，每日20支，饮酒史10年，每日约100克。
患者居住在空气污染较严重的地区，家中未安装空气净化设备。
查体：T 38.2℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。
心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部查体无异常。
辅助检查：血常规示白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比18%，单核细胞百分比2%。
胸部X光片显示双肺纹理增粗，未见明显实变影。
问题：1、根据患者病史和临床表现，最可能的诊断是什么？A、普通感冒B、肺炎C、慢性支气管炎急性发作D、肺结核2、针对患者的治疗，以下哪项措施最为重要？A、给予退热药物B、给予抗生素治疗C、给予止咳药物D、给予吸氧治疗3、为了降低患者所在地区空气污染对公共卫生的影响，以下哪项措施最为有效？A、加强空气质量监测和预警B、限制车辆行驶C、推广使用空气净化设备D、以上都是第二题临床案例材料：患者，男，45岁，已婚，农民。
主诉：发热、咳嗽、乏力3天。
现病史：患者3天前出现发热，最高体温达39.2℃，伴有咳嗽、乏力，无咽痛、腹泻、皮疹等症状。
患者自述在当地诊所就诊，给予退热药物治疗，症状有所缓解，但仍反复发热。
患者既往有高血压病史，无其他慢性病史。
查体：体温39.0℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
实验室检查：白细胞计数10.5×109/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白120g/L，血小板计数180×109/L。
结核性风湿症20例临床分析
发表时间：2013-07-22T10:24:09.200Z 来源：《医药前沿》2013年第15期供稿作者：贝承丽傅满姣
[导读] 本病好发于中青年，女性多于男性，病前多无上呼吸道感染，多发于春季和初夏。
贝承丽傅满姣（湖南省长沙市中心医院胸六科 410004）
【关键词】结核性风湿症临床分析
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）15-0220-02 结核风湿症(Po ncet综合征[1])，又称结核性变态反应性关节炎，或结核性过敏性关节炎，是人体感染结核杆菌后机体对结核杆菌产生的一种过敏性免疫反应，由肺内外结核杆菌感染引起的变态反应所致，结核分枝杆菌菌体的某种蛋白质或代谢产物在皮肤和关节等处发生非特异性炎症[2]。
关节炎是本病的重要症状，表现为多发性、游走性关节红、肿、热、痛,以及功能障碍、关节积液，与风湿性关节炎极其相似，误诊率高，可达73.3-100%。
2004年—2010年以来，我院共收治结核性风湿症20例，疗效满意。
现分析报告如下：
1、临床资料
1.1 一般情况20例中，男4例，女16例；年龄17～38岁。
病程1～24个月，发病前均无链球菌感染史；其中10例已于外院诊断为风湿性关节炎、类风湿性关节炎，并接受相关治疗，治疗效果差。
1.2 临床表现
（1）结核中毒症状：20例均有发热、盗汗、乏力，其中低热14例，中度热5例，高热1例。
（2）关节表现：全部出现关节症状，其中双侧膝关节痛16例，单侧膝关节痛4例，多关节痛12例，全身游走性关节痛6例，膝关节痛伴积液2例。
（3）皮肤表现：均伴有皮肤损害，其中皮肤结节性红斑16例，皮下结节2例，皮下结节伴环形红斑2例。
红斑以四肢，尤其以小腿多见，呈对称性分布14例。
（4）黏膜表现：口腔黏膜溃疡6例，女性生殖器黏膜溃疡2例。
（5）眼部表现：疱疹性角膜结膜炎2例。
1.3 辅助检查
（1）血沉：20～40 mm/ h 8例,41～100 mm/ h 12例。
（2）结核菌素试验(PPD) ：72 h皮肤硬结直径5～9 mm 3例；10～20 mm 14例; > 20 mm伴水疱3例。
（3）痰涂片结核杆菌集菌检查：阳性6例。
（4）关节X线检查：20例受累关节均未见骨质异常改变。
（5）胸X线检查：均在肺内发现结核病灶，其中陈旧性肺结核2例，结核性胸膜炎2例，继发型肺结核16例。
（6）心电图检查：窦性心动过速16例，有室上性心动过速2例，部分导联T波低平、P2R间期延长2例。
二尖瓣听诊区闻及2/ 6级收缩期杂音1例。
（7）心脏彩超检查20例均未见心脏瓣膜损害。
1.4 诊断根据临床症状及实验室检查，在除外类风湿性关节炎等其他诊断后，所有病例均确诊为Po ncet综合征。
1.5 治疗均采用短程化疗方案(2HRZE/ 7H RE) ，疗程为6个月。
1.6 结果抗结核治疗后3～15天体温降至正常，16～53天关节疼痛症状完全消失，6～32天皮下结节及皮肤红斑消失，2例关节腔积液消失时间分别为治疗后第20、22天。
疗程结束后，出院后失访3例，肺部病灶完全吸收12例，硬结或钙化5例。
2、讨论
2.1发病机制其发病机制是感染结核菌后，机体除可发生细胞介导的迟发型变态反应 (即IV型变态反应)外，还可因结核免疫复合物沉积在血管壁引起Ш型变态反应 (血管炎型反应)而发病。
目前认为本病是机体对结核分枝杆菌菌体的某种蛋白质或代谢产物引起的免疫反应，在皮肤和关节等处发生非特异性炎症[3]，是比较少见的关节疾病。
2.2 症状分析
本病好发于中青年，女性多于男性，病前多无上呼吸道感染，多发于春季和初夏。
急性、慢性、陈旧性结核病灶均可引起本病，亦偶有隐性结核或皮肤结核。
本病关节症状为主要表现[4]: (1)多发关节痛，局部无红肿；(2)多发性关节炎，具有明显红、肿、热、痛及活动受限。
主要累及膝、踝、腕、指(趾) 、肩、肘及髋等关节，X线片一般无骨质变化[5]。
关节疼痛大多不严重，固定于某关节的持续时间在3天以上，反复数年至数十年，有周期性好转与恶化的特点，多无进行性加重。
（3）皮肤损害为第二特征，结节性红斑是最常见的皮损[6]，占631 3 % 。
（4）心脏可能有不同程度的损害，可能因结核病毒素或变态反应引起心肌炎。
本组2例心电图示心肌缺血，抗结核治疗好转后复查心电图恢复正常。
2.3 诊断
Po ncet综合征的诊断目前仍属排除性诊断。
须除外其他关节炎疾病,如风湿性关节炎、类风湿关节炎及关节结核等。
通过20例诊疗体会，本人认为结核性风湿症的特点为病程长，关节症状常反复发作，无关节的变形和肌肉的萎缩，无骨质破坏，伴有结节性红斑或皮下结节，无心瓣膜损害为诊断本病的前提，再具备以下3项即可临床确诊:
（1）体内有多处活动性或陈旧性结核病灶，PPD试验呈强阳性反应,红细胞沉降率增快；
（2）水杨酸制剂疗效不显著或反复发作；
（3）抗结核治疗 (2～3)个月疗效显著。
2.4 疗效总结
抗结核治疗效果良好，可加用非甾体类抗炎药物。
触痛多在治疗后1个月内消失，结节与关节肿胀大部分也在1个月内吸收消退，少数在治疗2个月内吸收,遗有色素沉着，复发病例再经抗结核治疗仍然有效[ 7]。
2.5 结论
临床工作中，应提高对本病的认识，掌握关节、皮肤等部位受损与结核变态反应的内在联系[8]。
对可疑的风湿病者,应努力寻找结核病灶；结核菌素试验是结核感染的特异性反应,强阳性具有诊断价值。
因此，对临床上始终未发现结核病灶者，风湿病经足量抗风湿治疗15天以上症状无改善者，应提高警惕，应常规做结核菌素试验，强阳性或试验性抗结核治疗有效，可支持诊断。
参考文献
[1]张蕾蕾,曾艳.Poncet病(病例报告及文献复习)[J]1中国热带医学,2002 ,2 (2) :20422051
[2]唐福林.风湿免疫病300个怎么办[M]1北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998 :1651
[3]刘会田.结核性风湿症11例临床分析.临床误诊误治杂志, 1993, 26 (1) : 31.
[4]王水利,程丁,张惠琴,等.结核性风湿症72例临床及诊治分析[J ]1陕西医学杂志,2001 ,30 (11) :65626581
[5]Malaviya AN , Kot wal PP1 Art hritis associated wit h t uberculo2sis[J ]1Best Pract Res Clin Rheumatol ,2003 ,17 (2) :31923431
[6]吴泳,徐祖森,王育英.结节性红斑84例临床分析[J]1福建医科大学学报,2005 ,39 (1) :752771
[7]董世珍,闫伯欣,邓尔寿.结节性红斑的抗结核治疗与病因探讨[J]1青海医药杂志,2002 ,32 (6) :162171
[8]梅建华,毛玲玲.缺乏对结核风湿症的认识是误诊的主要原因[J]1临床误诊误治,2001 ,14 (2) :10721081。
