零售药店医保人员管理制度
一、目的和依据
1. 目的
本制度的目的是确保零售药店医保人员遵守法律法规和相关规章制度，履行职责，维护企业形象和客户利益，促进医药行业的健康发展。
2. 依据
本制度依据国家有关法律法规以及企业的实际情况订立，依据重要包含《中华
人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医疗保险法》《国家药品购销管理规定》等相关法律法规。
二、适用范围
本制度适用于零售药店的医保人员，包含药师、药剂师、医保审核人员等。
三、管理标准
1. 职责和义务
1.1 医保人员应遵守国家法律法规、企业制度和规定，保证医保业务的安全、
合法、准确进行。
1.2 医保人员应了解和掌握医疗保险的有关政策、法律法规和行业规定，及时
更新本身的知识水平。
1.3 医保人员应严格保守客户信息和医保业务数据，不得泄露、窜改或私自使用。
1.4 医保人员应诚信与客户进行业务沟通，不私自扩大医保范围，不擅自提高
医保支出比例。
1.5 医保人员应及时反馈和报告医保业务中的问题、漏洞和风险，及时采取整
改措施。
1.6 医保人员应与其他相关部门紧密搭配，共同维护医保管理秩序和正常业务
开展。
2. 业务操作要求
2.1 医保人员应能够正确推断医保业务的有效性和合规性，对于无效、不合规
的医保业务应及时制止。
2.2 医保人员应审慎核对患者医保信息和处方信息，确保准确无误。
2.3 医保人员应依照规定流程进行医保核验、审核和结算等业务操作，保证医
保业务的真实性。
2.4 医保人员应严格依照规定程序进行医保数据的录入、修改和删除等操作，
确保数据的准确性和可靠性。
2.5 医保人员应自发接受企业布置的岗前培训和定期考核，不绝提高自身的专
业本领和业务水平。
3. 风险防范和内部掌控
3.1 医保人员应保持警惕，及时发现和防范医保业务中的风险和问题，乐观自
动地采取相应措施。
3.2 医保人员应建立完满的医保业务审查和风险掌控机制，确保医保支出的合
理性和准确性。
3.3 医保人员应保持日常工作记录和数据备份，在业务审计和考核时供应必需
的支持和证据。
3.4 医保人员应定期对个人医保业务操作进行自查和整改，提高个人业务操作
的规范性和准确性。
3.5 医保人员应遵守企业规定的医保业务审批权限，不得越权操作或滥用职权。
四、考核标准
1. 考核周期与方式
1.1 考核周期为一年，每年进行一次综合考核。
1.2 考核方式包含考核测试、实际操作演练及业务汇报等形式。
2. 考核内容
2.1 考核内容包含医保政策、法律法规、业务操作规程等相关知识的掌握程度。
2.2 考核内容还包含医保业务操作的正确性、准确性和合规性等方面。
2.3 考核内容还包含内部掌控措施的执行情况以及风险防范意识和本领等方面。
3. 考核结果与惩罚措施
3.1 考核结果依据综合评定得分进行等级划分，分为优秀、合格、待改进和不合格。
3.2 优秀者将予以表扬和嘉奖，合格者将予以确定和鼓舞，待改进者将予以引导和辅导，不合格者将予以批判和警告，并进行相应的培训或调整。
3.3 对于多次不合格的医保人员，企业将依据情节严重性进行处理，包含但不限于降职、解雇等措施。
4. 监督与改进
4.1 企业将定期开展对医保人员的业务操作和风险防范的监督检查，发现问题及时引导和指正。
4.2 医保人员可以通过内部投诉渠道或相关反馈机制，对其他医保人员的违规行为进行举报和投诉。
4.3 企业将依据医保人员的工作表现和考核结果，及时进行培训和改进措施，提高医保人员整体水平。
五、附则
本制度自发布之日起施行，企业保存对本制度的最终解释权和修订权，并与医保人员签订相关合同或协议明确双方的权利和义务。
以上为零售药店医保人员的管理制度，全部医保人员应严格依照本制度的要求进行操作和管理，有效履行职责，确保医保业务的合规性和准确性，保护客户利益和企业形象。同时，医保人员应保持学习进取的态度，不绝提高自身的专业知识和业务水平，为企业的发展做出乐观贡献。
