病历质控记录表

附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
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★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。

三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。

五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。

六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。

通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。

下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。

1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。

-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。

-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。

2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。

-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。

-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。

2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。

-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。

-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。

3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。

3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。

3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。

3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。

3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。

3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。

4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。

4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。

4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。

附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
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★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。

三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。

五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。

六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

手术病历质控表1. 背景手术病历是医务人员记录手术过程和相关信息的重要文书，对确保手术安全和有效的临床治疗具有重要作用。

为了提高手术病历的质量，需要进行有效的质控措施。

2. 目标本质控表的目标是评估和改进手术病历的质量，确保其准确性、完整性和可读性。

通过及时发现问题并采取相应措施，提高手术病历的质量水平。

3. 质控指标以下是手术病历质控的主要指标：- 准确性：手术病历中的信息应准确无误，包括患者个人信息、手术操作过程、用药、操作时间等。

- 完整性：手术病历应包括主诉、病史、体检结果、手术方案、手术操作过程记录、操作者签名等完整信息。

- 可读性：手术病历应使用清晰的书写和易于理解的专业术语，避免模糊或难以辨认的文字。

- 时效性：手术病历应及时完成和归档，确保手术后的追踪管理和其他临床需求。

4. 质控措施以下是一些常见的手术病历质控措施：- 建立质控小组：由专业人员组成的小组负责制定质控措施、定期审查手术病历，并提出改进意见。

- 定期培训和教育：为医务人员提供关于手术病历记录的培训和指导，提高他们的专业知识和技能。

- 内部审核：定期进行内部审核，检查手术病历的准确性、完整性和可读性，发现问题并及时纠正。

- 多方面评估：邀请外部专家进行手术病历的评估，获得第三方的意见和建议，提升质量水平。

- 文件化反馈：对手术病历记录优秀的医务人员进行表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行指导和培训。

5. 结论通过有效的手术病历质控措施，我们可以提高手术病历的质量，为临床治疗提供可靠的依据，确保手术安全和高效。

质控表的实施将帮助我们持续改进手术病历记录的质量，为患者提供更好的医疗服务。

注：本文档内容仅供参考，具体质控措施应结合具体医疗机构的实际情况进行制定和落实。