2015年肺动脉高压指南

ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之治疗策略（全文）肺动脉高压包括动脉性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)、左心疾病相关肺动脉高压、肺部疾病或低氧相关肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)以及未明机制的肺动脉高压等五大类。

各种类型的肺动脉高压治疗方法不同，如对于疾病相关肺动脉高压主要以治疗原发病为主，CTEPH首选肺动脉血栓内膜剥脱术。

对于PAH，由于对其发病机制的认识不断深入，开发了一系列针对不同作用机制的药物，因而，PAH的治疗在十年间发生了很大变化，其治疗药物不断增加，治疗方案较为复杂。

2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)发布的《肺动脉高压诊断和治疗指南》[1]中对PAH的治疗策略进行了详细的推荐，现主要对PAH的治疗解读如下。

PAH的治疗策略可分为三个主要步骤：(1)一般措施：包括患者的健康指导和支持治疗等；(2)个体化治疗：包括予急性血管反应试验阳性患者高剂量钙通道阻滞剂(CCB)类药物治疗，以及对急性血管反应试验阴性患者使用靶向药物治疗；(3)联合治疗或终末期治疗：对于治疗反应不佳的患者，推荐批准药物的联合应用及肺移植。

一、一般措施对PAH患者日常生活进行合理建议和指导非常重要，因为在日常生活中的一些小细节可能会导致患者的病情加重。

一般措施的建议主要包括体力活动和康复锻炼，妊娠、生育控制、绝经后激素替代治疗，选择性外科手术，感染的预防，社会心理支持，治疗的依从性，遗传咨询和旅行等各方面。

简言之，PAH患者应该在不引起症状的范围内多运动，可在指导下进行运动康复锻炼。

妊娠是高死亡率相关的因素，需要告知患者妊娠的风险，一旦发生，还需要讨论终止妊娠等问题。

PAH患者进行手术的风险极大，确需手术时，采用硬膜外麻醉可能比全麻的安全性高[2]。

肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版）1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。

PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。

但总体预后依然需要进一步提高和改善。

下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。

1.肺动脉高压定义的更新：肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。

自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。

然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。

可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。

近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险显著增加。

因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。

尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。

何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。

此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。

肺动脉高压的发生机制、诊断、风险分级及药物治疗肺动脉高压(PAH)是一种罕见但复杂的肺血管慢性疾病，如果不及时治疗，可导致右心室衰竭并最终死亡。

PAH是肺高压(PH)的一种类型，一般指各种因素引起的肺动脉血压过高。

随着诊疗技术的进展，PAH的五年生存率已上升到60%左右。

随着对PAH的病理学结果、疾病机制、血流动力学特征理解更深入，将PH分为5类。

其中PAH为第1类——毛细血管前PH[平均肺动脉压(mPAP) ≥25 mmHg和肺动脉楔压(PAWP) ≤15 mmHg]和肺血管阻力(PVR) >3Wood单位（表1）。

PAH包括特发性PAH(IPAH)、遗传性PAH(HPAH)、药物/毒素诱导的PAH和疾病继发的PAH四大亚型。

IPAH和APAH分别占所有PAH病例的46%和51%。

APAH中最常见的原发病包括结缔组织疾病、HIV感染、门静脉高压和先天性心脏病。

作为PAH评估的重要部分，PAH的功能分级（functional classification, FC）可预测患者死亡率，也是决定治疗方案的重要因素。

世界卫生组织(WHO)制定的FC是评估疾病影响的最常用工具（表2）。

PAH的发生机制许多复杂的分子和细胞机制引起肺小动脉进行性狭窄，继而肺血管阻力增加、肺动脉压升高，最终导致PAH患者出现右心衰竭和死亡。

肺内皮细胞损伤会引起分子信号通路的失调，包括一氧化氮、内皮素和前列环素通路。

一氧化氮和前列环素生成的下调以及内皮素生成的上调导致血管收缩和血管扩张物质以及生长因子的失衡，有利于血管收缩和重塑。

继而发生以血管张力增加和血管壁增厚以及原位血栓形成为特征的肺血管病变，使管腔变窄，血流阻力增加（图1）。

图1 肺动脉高压的药物治疗靶点PAH的筛查和诊断临床表现最常见的症状包括呼吸困难(83%)、疲乏(27%)、胸痛(20%)、晕厥或接近晕厥(17%)和咳嗽(14%)。

在疾病晚期时，症状与右心衰竭有关，包括心绞痛、劳力性晕厥、外周水肿和腹水。

ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗（译文）背景：这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。

方法：运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。

这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。

采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。

结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。

总结：全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。

内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗PH吗？概述指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。

指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。

在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。

临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。

ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之流行病学及遗传学（全文）肺动脉高压的诊治相对复杂，常涉及多个学科，已成为一个国际性的医疗保健问题。

全面提高对肺动脉高压的防治意识，规范其诊断和治疗方法，加强对肺动脉高压的基础和临床研究是提高其诊治水平的关键所在。

欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)于2015年8月底发布了新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》[1]，其中就流行病学、遗传学的前沿知识进行了介绍，现就这部分内容进行简要归纳与总结。

肺动脉高压因其诊断困难、就诊率低等原因，而导致流行病学统计资料较难获得[2]，所以全球发病率统计数据少见。

多年来对肺动脉高压病因学的研究集中于血管收缩和舒张调控以及血管内皮细胞生长的调节等方面。

但这些研究工作难以解释部分特发性肺动脉高压(IPAH)患者呈家族性发生的原因，因此，探讨肺动脉高压的流行病学和遗传学至关重要。

一、流行病学文献报道，肺动脉高压的患病率英国为97/100万，女/男比为1.8，美国年龄标准化的死亡率为(4.5～12.3)/10万[1]。

就不同类型而言，左心疾病(第2类)是导致肺动脉高压最常见的原因[3]。

1．第1类肺动脉高压——动脉性肺动脉高压(PAH)：PAH的流行病学统计资料相对较多，McGoon等[4]统计了不同国家和时期的一些注册研究数据(表1)。

从表中数据可见，成人PAH和IPAH 患病率至少分别为15/100万、5.9/100万，每年PAH发病率至少为2.4/100万，IPAH占PAH的35%～48%；在疾病相关的PAH中，首要原因是结缔组织病，占PAH的15%～30%，其中系统性硬化症(SSc)最为常见。

表1不同注册研究对于PAH的流行病学统计[4]PAH的发生、发展可能与患者使用过的一些药物、毒物相关，称之为PAH危险因素，根据与肺动脉高压相关性或致病性的强弱，指南将危险因素分为明确的、很可能的、有可能的三大类[5]。

中医内科临床诊疗指南肺动脉高压Pulmonary hypertension(稿件类型：公开征求意见稿)(完成时间：2017年10月15日）前言 (Ⅲ)引言 (Ⅳ)指南正文 (1)1范围 (1)2术语和定义 (1)3临床诊断 (1)4临床治疗与推荐意见 (3)5预防与调护 (4)附录A (6)A1临床证据的检索策略 (6)A2质量评价和证据强度 (6)A3推荐等级 (7)A4指南工具评价 (7)A5起草与评审 (7)A6其他 (8)参考文献 (9)附件1改良的Jadad 评分量表 (12)附件2 MINORS条目 (13)附件3 NOS文献质量评价表 (14)本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。

标准由中华中医药学会提出并归口。

本标准由辽宁中医药大学附属医院负责起草，安徽中医药大学第一附属医院、长春中医药大学附属医院、广州中医药大学第二附属医院、河南中医药大学第一附属医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、辽宁中医药大学附属第二医院、四川大学华西医院、天津中医药大学第一附属医院、浙江省中医院、中国中医科学院西苑医院参加起草（按首字拼音排序）。

本标准主要起草人：黄东晖、李素云、李竹英、刘桂颖、吕晓东、毛兵、曲妮妮、王檀、王真、于雪峰、张念志、张琼、郑忻（按姓氏拼音排序）。

引言本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组、内科专家指导组及呼吸疾病指南分组的指导、监督下实施。

修订过程与任何单位、个人无经济利益关系。

本指南主要涉及肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压，提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。

主要目的为肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗提供有循证医学证据的中医预防、保健、诊断、辨证治疗建议，供中医科、呼吸科、心血管科、超声科等相关科室医生参考使用，规范中医临床诊疗过程。

ESC2015指南：肺动脉高压诊疗（中文版）ESC2015 指南：肺动脉高压诊疗（中文版）肺动脉高压（pulmonary hypertension ，PH ）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。

其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25 mmHg 。

2015ESC 肺动脉高压诊疗指南的主要亮点为：1. 该指南的一大亮点是提供了新的治疗流程，并对肺动脉高压的临床症状、血流动力学的分型方面进行了更新。

对儿科情况也进行了分类，并将肺血管抵抗纳入肺高血压诊断。

2. 指南基于近期研究证据对序贯和初始联合治疗方案做了推荐，并首次推荐「肺移植治疗」。

3. 指南推荐从超声心动图判定开始诊断流程，继以常见的病因检查。

4. 新指南强调专家中心对肺高压管理的重要性，推荐用于确诊PAH 和CTEPH 的右心室导管检查，应在专家中心完成。

关于肺动脉高压右心室导管检查（RHC ）的若干意见1. 建议使用RHC 确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。

（I，C）2. 对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC 治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。

（I，B）3. 建议根据RHC 结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。

（IIa ，C）4. 对于先天性心脏分流，建议行RHC 检查，以协助确定治疗方案。

（I，C）5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC 检查。

（I，C ）6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC 检查，以明确左心舒张末期压力。

（IIa ，C）7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC 检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。

（IIb，C ）8. 建议使用RHC 确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。