手术质量管理数据库修订版

医疗医技质量管理考核标准编号：时间：2023年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第46页共46页一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与平安管理小组。

2、质量与平安管理小组有质控方案。

3、质量与平安管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参与医院、科室会议并准时传达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、检查科室质量与平安管理质量小组质控记录。

2、是否按时参与医院及科室会议。

3、是否准时传达会议内容。

4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、科室排班等资料是否准时上报10分1、每项不符合要求扣5分。

2.科室质量与平安管理小组未开展质控活动扣10分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。

2、严格执行人员准入制度。

3、严格执行技术准入制度。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实状况。

2、检查科室人员准入执行状况（执业证、资格证）。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

5分每项不符合要求扣3分。

三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。

2、治疗准时、规范、平安、有效、经济。

3、诊疗方案应详细、可行，并在病历中做好记录。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。

3、因未准时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。

第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准（100 分）查核项目查核标准查核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。

1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不切合要求扣 2 分。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

质控记录。

2、科室质量与安全管理小组3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，2、能否准时参加医院及科室会议。

未展开质控活动扣10 分。

一、科室质量起码每个月活动一次。

3、能否实时传达会议内容。

3、未展开三基工作的扣10 分。

4、质控工作能表现质量连续改良。

4、科务会、科周会能否记录齐备。

20 分管理工作5、准时参加医院、科室会议并实时传达内容。

5、科室排班等资料能否实时上报。

6、科室质控资料记录齐备。

6、三基三严培训查核能否展开，展开7、科室管理规范、切合标准。

成效。

8、仔细展开“三基三严”培训及查核工作。

1、严格履行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。

1、检查诊断工作中国家有关法律法例及2、严格履行人员准入制度。

诊断规范、操作规程履行落真相况。

3、严格履行技术准入制度。

2、检查科室人员准入履行状况（执业证、二、依法执业4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

资格证）。

10 分每项不切合要求扣 2 分。

5、严格履行高风险诊断操作的资格允许受权制度。

3、检查科室展开新技术准入及质控记录。

4、有无擅自出门会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、疾病诊断正确、规范，依照充足，需鉴其余要有鉴1、抽查住院病历、重点查核本科前5别诊断剖析。

位住院病种和疑难危大病例。

三、住院患者诊2、治疗实时、规范、安全、有效、经济。

2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、每项不切合要求扣 2 分。

疗工作3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。

诊断不全面、不规范或遗漏并发症10 分4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要的诊断。

求。

3、因未实时为患者实行应做的必需检查四、医疗文书质量五、医疗工作制度履行状况六、单病种管理及临床路径工作或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长辈。

手术科室质量管理与持续改进 351 .住院患者均有适宜的诊疗计划；（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规 范的同质化服务。

（二） 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用 指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑 难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三） 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术介入治疗等） 计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四） 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动， 提高会诊质量和效率。

（五） 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医 院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六） 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七） 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响 住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八） 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行》 的要求，建立符合规范的新生儿病室。

2. 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3. 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。

（二） 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患 者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三） 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择， 以及其他可选择的诊疗方法等。

务学习情况 5分手疗工作15分务学习情况 5分理与改进制度落实情况 20分分理工作20分病核制度标准 10理工作 20分床要求情况 10分五、医学影像资输制和信息反馈制理 10分理 15分分度执行情况 10分1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施，积极开展非处罚性不良事件报告工作。

3、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。

1、 ICU收住范围、转入转出标准。

2、 患者危重程度评估。

十三、满意度评价 3分临床科室、患者对ICU工作满意度≧95%。

1、科室定期进行业务学习，有住院医师规范化培训计划并实施。

2、按时参加院内其他学术活动。

1、实施培训并有记录。

2、科室医务人员三基考核100%合格，合格标准80分。

3、医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。

4、医务人员熟练掌握高级心肺复苏术、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化等。

十六、传染病管理 1分3、医务人员熟悉传染病报告程序，有传染病收治、处理、报告记录。

1、完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务十七、医疗工作任务 1分十、医患沟通情况 2分十一、医疗安全管理 3分十二、病情严重程度评估 5分十四、业务学习情况 2分十五、“三基”知识、技术操作及心肺复苏 6分理工作 20分局合理、管理规范 15分急救药品等备用药的管理管理 10分分4分理工作 20分四、科室紧急预项不符合要求扣0.5分手术科室医疗质量考核标准项不符合要求扣0.5分。

核要点达不到要求，每项扣0.1分。

手术分级管理制度文库第一章总则第一条为了规范医疗机构的手术管理工作，提高手术质量和安全水平，保障患者的生命健康安全，特制定本制度。

第二条手术分级管理是指医疗机构对不同种类手术按照一定标准和程序进行科学分类、分级别管理的制度。

第三条本制度适用于医疗机构的全体医务人员以及从事手术管理工作的相关工作人员。

第四条手术分级管理应坚持谁主管谁负责的原则，明确各级医疗机构和医务人员在手术管理中的职责和义务。

第五条医疗机构应当建立科学、规范的手术管理制度，保障患者手术安全和卫生。

第二章手术分级标准第六条手术分级标准应当根据手术的技术难度、风险程度、器械设备需求及术后护理要求等因素进行确定。

第七条手术分级标准分为四级：（一）一级手术：指对患者较简单、手术相关风险较低、不需要特殊器械和设备的手术。

（二）二级手术：指对患者比较复杂、手术风险适中、需要少量特殊器械和设备的手术。

（三）三级手术：指对患者相对复杂、手术风险较高、需要较多特殊器械和设备的手术。

（四）四级手术：指对患者极其复杂、手术风险很高、需要大量特殊器械和设备的手术。

第八条医疗机构应根据手术室、器材设备、人员技术水平等情况，明确每个手术分级标准的具体内容和要求。

第三章手术管理程序第九条医疗机构应当建立手术管理委员会，负责制定手术管理制度和手术分级标准。

第十条手术管理委员会应当定期召开会议，审查和评估手术管理工作的情况，及时解决存在的问题和改进建议。

第十一条医疗机构应当建立完善的手术登记制度，对每台手术进行记录、归档，并建立手术数据库。

第十二条医疗机构应当建立手术风险评估制度，对每台手术进行风险评估，并制定相应的预防措施。

第十三条医疗机构应当建立手术术前讨论会制度，对难度较大、风险较高的手术进行讨论并确定手术方案。

第十四条医疗机构应当建立手术安全核查制度，确保手术安全的重要环节得到有效控制。

第十五条医疗机构应当建立手术信息反馈机制，及时收集和整理手术相关数据，及时发布手术管理通报。

三级综合医院评审标准实施细则
核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
第二章医院服务三、急诊绿色通道管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十九、输血管理与持续改进
二十、医院感染管理与持续改进。

数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。

包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。

2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。

不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。

一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。

4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。

应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。

5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。

6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。

如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。

7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。

应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。

8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。

二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。

记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。

（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

卫生部三级医院评审标准及实施细则（2011年版）模拟试题一、填空题1.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置章节 ---条标准与监测指标。

2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共节---条款标准，其中核心条款共项；第七章共节条监测指标。

2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（），D即 do（），C即 check （），A 即 action（、、）。

3.根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥，B级≥，A级≥；其中48项核心条款要求：C级≥，B级≥，A级≥。

4.结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有条款达C级；须有条款达B级；须有条款达A级。

5.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、、的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

6.科室质量与安全管理小组由、与组成，_ 是第一责任人。

7.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有、、、、、等。

8.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即、、。

9.依法取得，按照卫生行政部门核定的执业，医院及科室命名规范，无院中院。

10.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率。

11.医院感染管理相关规定，对、、有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

12.落实预检分诊制度，实行，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

13.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、、、并发症与合并症等指标列入监测范围。

14.患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科达≥95％，在个工作日内回归病案科100%。

二、医疗质量管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。

2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。

4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

仁怀市人民医院文件仁医通〔2018〕89号关于印发《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版）的通知各科室：为加强医院整体医疗质量管理，充分发挥各质量管理职能部门作用，保证我院医疗质量的协调运行，使医疗质量管理方法满足新医院搬迁后增多的临床学科发展及患者需求，进一步为三级甲等医院创建奠定坚实基础。

结合我院实际，特制定《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版），现将该修订后的方案印发于你们，请遵照执行。

特此通知附件：《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版）办公室2018年10月8日附件仁怀市人民医院医疗质量管理方案（2018年9月修订版）为加强医院整体医疗质量管理，充分发挥各质量管理职能部门作用，保证我院医疗质量的协调运行，使医疗质量管理方法满足新医院搬迁后增多的临床学科发展及患者需求，进一步为三级甲等医院创建奠定坚实基础。

结合我院实际，特制定《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版），现将该修订后的方案印发于你们，请遵照执行。

一、实施依据1、卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》2、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3、国家卫计委令2016年第10号《医疗质量管理办法》4、贵州省《医院评价标准及实施细则（2016年通用版）》5、医院相关文件二、功能和职责（一）院级质量管理由院级质量管理机构负责。

院级质量管理机构是在院长直接领导下医疗质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室（医管部）。

院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。

2、院级质量管理机构负责组织每个月对多部门进行医院质量管理联合检查，并对检查结果进行汇总，以医院医疗质量通报的形式发至全院。

同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议（科主任例会）,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准(100分)检查日期：年月日得本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日检验科质量管理考核标准(100分)检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日输血质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日功能科质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日。

质量治理体系文件汇编名目一、质量方针和效劳公约二、人员治理职责三、医疗器械首营企业和首营品种质量审核制度四、医疗器械购进治理制度五、医疗器械质量验收制度六、医疗器械在库保管、养护治理制度七、医疗器械出库复核治理制度八、医疗器械销售治理制度九、效期医疗器械治理制度十、不合格医疗器械治理制度十一、医疗器械质量跟踪制度十二、医疗器械不良事件报告制度十三、医疗器械质量治理文件治理规定十四、有关记录和凭证治理制度十五、医疗器械质量查询和质量投诉治理制度十六、用户访咨询规定十七、质量信息治理制度十八、卫生和人员健康状况治理制度十九、一次性使用无菌医疗器械质量治理制度二十、质量教育培训及考核治理制度二十一、仓库平安防火治理规定二十二、岗位质量职责考核奖惩治理规定二十三、质量事故报告制度二十四、医疗器械退货质量治理制度二十五、医疗器械运输治理制度质量方针和效劳公约质量方针质量第一，顾客至上；一流品质，永久动力；客户至上，持续开展。

医疗器械经营必须认贯彻国家的方针政策,满足医疗卫生开展的需求，坚持质量第一，依法经营，讲求实效的经营方针和营销策略；坚持为人民健康效劳，树立“用户至上〞的方针。

效劳公约靠信誉图开展赢得客户满足保质量求生存确保质量平安既守规要守法提高法律瞧念工作积极效劳热情顾客满足产品要三包做好售后效劳了解信息相应确保质量跟踪用辛勤和汗水奉献给医疗事业用户的满足和期瞧是我公司对质量始终不渝的追求。

先进的技术、科学的治理及优良的效劳是产品质量不断提高的保证。

产品平安是公司的社会责任。

人员治理职责一、法定代表人职责法定代表人在国家法律、法规以及企业章程规定的职权范围内行使职权、履行义务，代表企业参加民事活动，对企业的经营和治理全面负责，并同意本企业全体成员和有关机关的监督。

公司法定代表人能够托付他人代行职责。

公司法定代表人在托付他人代行职责时，应有书面托付。

法律、法规规定必须由法定代表人行使的职责，不得托付他人代行。

手术质量管理第一篇：手术质量管理手术质量管理一、手术分级标准及审批制度（一）手术可分四类：1、甲类手术：应用国内外科研成果及临床经验新开展的大型手术或自行设计（经科学实验及鉴定）应用临床的大型手术。

2、乙类手术：为疑难、重症的大型手术。

3、丙类手术：为普通常见的中型手术。

4、丁类手术：为一般常见的小型手术。

（二）手术审批：1、各类手术（含有创治疗、有创检查）均应由科主任（副主任）审批。

2、可至伤残性手术（如截肢、器官切除等）应由科主任签字，报医务部（科）备案，并经主管院长审批。

3、病情危急需立即手术，无法取得家属（或单位）同意者，应报请主管院长批准，然后施行手术。

二、各级医师手术范围l、住院医师（包括医士）应熟练掌握丁类手术，担任丙类手术的第一、第二助手。

高年资住院医师在上级医师指导下，可担任丙类手术的术者及甲、乙类手术的助手。

2、主治医师应熟练掌握丙类手术。

在上级医师指导下逐步掌握乙类手术，并可担任术者。

高年资主治医师要较熟练掌握乙类手术，配合主任医师开展甲类手术，在主任医师的指导下，可担任甲类手术的术者。

3、正（副）主任医师参加或指导下级医师掌握甲、乙类手术；示范操作丙、丁类手术：监督检查下级医师手术操作及手术履量。

各级医师具体的手术范围由各医院根据本院人员及疾病谱自行制定，并严格遵守。

三、实施手术规则l、凡需施行手术的病员，术前要完成常规及必要的检查，并做好术前小结。

当患者或家属拒绝某些常规或必要的检查时，应在病历中记录，并由患者或家属签字。

2、乙类以上手术，均需由科主任（副主任）主持进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策，确定术者和助手。

术前讨论情况应按规范要求记录在案。

3、重大手术的讨论由科主任主持并请医务部（科）主任、主管院长乃至院内相关科室参加。

4、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由副主任医师以上人员担任术者，同时应有审批报告报医务部（科）、业务副院长批准，必要时报请院长或上级批准。

黄州区人民医院住院重点手术质量管理档案科室：心内科年度：2018年目录1、介入诊疗操作管理制度2、介入诊疗质量与安全指标3、手术管理小组4、每季度质量监测指标统计分析记录5、每年度介入诊疗质量管理工作总结介入诊疗质量与安全指标一、制定本专业介入诊疗并发症的应急预案，能提供24小时介入诊疗服务。

二、制作本专业的介入操作规范，并进行培训和考核，有考核记录，考核合格率》90%三、在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

（在病历中体现）四、实施介入诊疗前，由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情告知，包括：手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。

五、对术后患者进行随访，随访率》90%记录在《出院患者随访登记本（特定患者）》上。

此登记本在供应组领取。

六、介入诊疗质量安全指标：1、无手术事故，无导管相关性感染暴发。

4、I类切口手术，预防性抗菌药物使用率w 30%2、血管造影严重并发症w 0.5%3、介入诊疗技术相关死亡率w 0.5%4、I类切口手术，预防性抗菌药物使用率w 30%手术质量管理小组组长：谢泽林管理员：胡军组员：胡军、曹丽、马丽君、胡志平职责分工组长：1、严格执行手术质量安全与管理、手术医师资格准入、手术分级管理等相关制度。

2、监督手术患者病情评估的执行3、保障手术患者合法权益。

4、对科室手术患者术前的准备工作进行监督。

5、监督为患者制定手术治疗计划或方案。

6、监督手术患者病案书写的及时性和完整性。

管理员：负责介入手术患者相关数据的登统工作，每季度进行分析，并对存在问题整改心脏介入诊疗质量监测指标分析记录（第一季度）2018年第一季度本科共完成介入手术42例。

本季度无手术事故、导管相关性感染、血管造影严重并发症、介入诊疗技术相关死亡发生。

现总结监测指标分析如下：第一季度工作质量与安全统计表介入手术质量控制统计表分析记录:本季度完成手术情况：共完成42例。