X麻醉质量管理数据库

麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。

计算公式：×100%麻醉科医患比= 麻醉科固定在岗（本院）医师总数同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

二、各ASA分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。

各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。

计算公式：×100%各ASA分级麻醉患者比例= 该ASA分级麻醉患者数同期各ASA分级麻醉患者总数意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。

计算公式：急诊非择期麻醉比例= 急诊非择期手术所实施的麻醉数×100%同期麻醉总数意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

四、各类麻醉方式比例定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。

计算公式：×100%各类麻醉方式比例= 该麻醉方式数同期各类麻醉方式总数意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

注：麻醉方式分为5类：（一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。

五、麻醉开始后手术取消率定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。

科室质量与安全管理记录本科室麻醉科庆阳市第二人民医院科室质控小组名单麻醉科质量与安全小组职责1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。

5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

麻醉质量数据库
麻醉质量管理数据库是一个重要的工具，可用于追踪和记录医院麻醉服务的质量和安全性。

该数据库包含以下内容：
1.麻醉总例数，包括全身麻醉、体外循环、脊髓麻醉和其他类麻醉。

这些数据可用于评估麻醉服务的规模和类型。

2.由麻醉医师实施的镇痛治疗例数，包括门诊患者和住院患者。

其中，手术后镇痛例数可用于评估麻醉医师的镇痛技能和效果。

3.由麻醉医师实施的心肺复苏治疗例数，包括复苏成功例数。

这些数据可用于评估医院麻醉服务的应急能力。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数，包括进入麻醉复苏室例数和离室时Steward评分≥4分例数。

这些数据可用于评估麻醉医师的复苏技能和效果。

5.麻醉非预期的相关事件，包括麻醉中发生未预期的意识障碍、氧饱和度的重度降低、全身麻醉结束时使用催醒药物、因误咽误吸引发呼吸道梗阻、麻醉意外死亡和其他非预期的相关事件例数。

这些数据可用于评估医院麻醉服务的安全性和质量。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数，包括ASA-Ⅰ级、ASA-Ⅱ级、ASA-Ⅲ级和ASA-Ⅳ级术后死亡例数。

这些数据可用于评估医院麻醉服务的病情分级和术后死亡率。

医院麻醉科医疗质量控制小组工作职责
小大医院麻醉科医疗质量控制小组工作职责
1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施,并报告科主任批准,协助科主任督察落实.
2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规范、药物使用规范等并组织实施.
3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人.
4、依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据.
5、开展质量与安全管理培训,并进行考核;建立麻醉质量管理数据库,收集麻醉质量与安全相关数据.
6、针对与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括质量分析、存在的问题及改进措施.
7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议.
8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施.。

麻醉专业医疗质量控制指标 (2020 年修订试行)生命体征类指标指标1：术中呼吸心跳骤停率术中呼吸心跳骤停是指麻醉开始后至患者离开手术室前非医疗目的的呼吸和心脏停跳。

术中呼吸心跳骤停率是指麻醉开始后至患者离开手术室前呼吸心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例。

计算公式为：术中呼吸、心骤停率患者数÷同期麻醉患者总数×.需要注意的是，患者呼吸、心跳骤停为全因性，包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其他任何因素。

在患者入室后、麻醉开始前发生的呼吸、心跳骤停不计入分子。

术中呼吸、心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

指标2：计划外建立人工气道发生率计划外建立人工气道是指患者进入手术室后直至离开手术室前，因呼吸骤停或严重呼吸抑制而进行的人工气道的建立，包括气管插管、喉罩置入和紧急气管造口术。

计划外建立人工气道发生率是指计划外建立人工气道患者数占同期麻醉患者总数的比例。

计算公式为：计划外建立人工气道患者数÷同期麻醉患者总数×100.需要注意的是，患者呼吸骤停或严重呼吸抑制原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其他任何因素。

计划外建立人工气道提示患者发生了严重呼吸抑制，需要迅速建立人工气道，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要结果指标之一。

指标3：非计划二次气管插管率非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术。

非计划二次气管插管率是指非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例。

计算公式为：非计划二次气管插管患者数÷同期术后气管插管拔除患者总数×1000.需要注意的是，因非计划二次手术而接受再次气管插管的患者不计入分子。

非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其他问题需要再次进行气管插管，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。

.述 评.麻醉专业医疗质量管理与控制现状报告马爽，裴丽坚，黄宇光（中国医学科学院北京协和医院麻醉科，北京100730)1概述1.1麻醉质控组织建设情况国家卫生和计划生育委员会麻醉质量控制中心 (以下简称国家麻醉质控中心）于2011年年底正式 成立。

国家麻醉质控中心挂靠北京协和医院麻醉科，由黄宇光教授任中心主任，并组建了以全国各省、自治区和直辖市麻醉质控中心负责人为班底的专家 委员会。

自1989年2月浙江省率先成立临床麻醉质控中 心以来，截至2015年底，除西藏自治区外，全国各 省、自治区、直辖市相继成立了临床麻醉质控中心。

1.2麻醉质控指标体系建设情况2013年由国家麻醉质控中心牵头起草，经过 近2年全国各省级麻醉质控中心专家多次讨论修改，《麻醉专业医疗质量控制指标》已由卫计委于2015 年4月10日正式公布。

本次公布的麻醉质控指标分 为三大部分，共计17项，基本覆盖了麻醉安全与质 量管理的全部过程。

1.3麻醉质控相关技术文件起草情况国家麻醉质控中心成立以来，已经从麻醉学 科的结构、过程和结果等诸多质控环节开展了全方位的麻醉质量控制工作。

截至目前，麻醉记录单的国家标准已经颁布；经历数年修改，集合众 多专家智慧结晶的“麻醉科质量控制专家共识”也 已经完成。

2麻醉专业质量安全现状通过国家卫计委医政医管局进行的医疗质量安全数据抽样调查，麻醉专业依据2015年颁布的 《麻醉专业医疗质量控制指标》进行了 2014年麻醉 专业的质控数据采集，最终共有807家医院反馈。

参与本次调查的医院被分为委属委管三甲综合 医院（以下简称“委属委管”）、除委属委管三甲医院 外的其他公立三级综合医院（以下简称“三级医 院”）、公立二级综合医院（以下简称“二级医院”）、民营综合医院（以下简称“民营医院”）共四大类。

本 报告将选取其中部分质控指标，主要通过对这四大 类医院之间麻醉质控指标的对比，反映目前我国麻 醉质量安全现状及存在的问题。

本月质量管理完成情况麻醉质量评估与基本指标完成情况：科室质量与安全管理小结8月份时间：2013年9月8日地点：麻醉科办公室参加人员：主持人：记录人：本月质量管理取得成绩（一）8月份工作量数据汇总：1、8月份麻醉科麻醉病人358人次,与去年同期相比下降12.68%，环比下降8.44%：其中全身麻醉193例；椎管内麻醉132例；其他麻醉38例；手术死亡0例。

2、麻醉医师实施的镇痛例数共204例：其中门诊患者（包括无痛流产）0例；住院患者（包括术后镇痛）204例。

3、有麻醉医师参加的实施的心肺复苏例数0例。

4、麻醉复苏管理例数共193例，进入麻醉复苏室例数81例，（离室时Steward评分≥4分例数81例。

5、麻醉非预期的相关事件例数：其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数0例；麻醉中出现氧饱和度降低例数0例（总院），全身麻醉结束时使用催醒药物例数55例；麻醉中因误咽误吸引发呼吸梗阻例数0例；麻醉意外死亡例数0例；其他非预期的相关事件例数0例。

6、麻醉分级（ASA病情分级）管理例数358例：ASA-Ⅰ级例数227例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅱ级例数107例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅲ级例数20例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅳ级例数4例，术后死亡例数不详；ASA-Ⅴ级例数1例，术后死亡1例。

急诊手术130例，占总手术量的36.31%。

7、输血管理：（1）8月份完成手术358例，其中术中输血病例35例。

输异体血30例，自体血回收9例，4例同时输异体血和自体血。

（2）共输红细胞悬液76u，新鲜冰冻血浆375ml，自体血回输8050ml，没有输注患者冷沉淀、血小板。

（二）麻醉质量评估与基本指标完成情况：1、麻醉质量评估：1)麻醉效果：8月份总院完成麻醉例数358例，麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。

具体如下：全麻效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，椎管内麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，神经阻滞麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。

江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明（月报)目录1、手术台及床位设置 (1)1。

1手术台数 (1)1.2床位数 (2)2、手术室内麻醉数 (2)2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2)2。

2麻醉分类数 (3)2.3专科麻醉数 (3)3、手术室外麻醉与镇痛数 (4)3。

1有创或无创检查 (4)3。

2分娩镇痛（含人流) (4)3。

3介入治疗 (4)3.4其他 (4)4、收住、诊治病人数 (4)4.1收住病人 (4)4。

2诊治病人 (4)5、收费统计 (4)5。

1药品占医疗收入百分比 (4)5。

2医用材料占医疗收入百分比 (5)5。

3AICU抗生素占药品费用比 (5)6、麻醉成功率 (5)6.1神经(含神经丛)阻滞成功率 (5)6。

2硬膜外阻成功率 (6)6.3困难气道处理成功率 (6)7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6)7.1麻醉相关死亡率 (6)7。

2有创性麻醉操作感染发生率 (6)7。

3有创性监测操作感染发生率 (6)7。

4术前检查评估准备率 (6)7.5术后访视率 (7)7.6椎管内麻醉神经并发症发生率 (7)7。

7腰麻后头痛发生率 (7)7.8苏醒延迟发生率 (7)7。

9硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7)7。

10全麻术中知晓率 (7)7.11心搏骤停发生率 (7)7。

12硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8)信息资料数据库数据上报说明及问题解答《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫生厅苏卫医便[2011］124号通知指出:《医院麻醉科建设管理规范》由麻醉科建设管理规范和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字,内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规范管理提供了工作依据,适用于麻醉专业人员及医院管理人员。

书中《江苏省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据.这标志着江苏省麻醉科医疗质量管理工作即将迈上一个新的台阶.江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库的建立对于维护保障患者安全，定期对医疗质量相关的信息资料进行收集、评估与分析,及时向省厅、省医协及所在医院和麻醉科进行反馈,提供了很好的支撑平台。

麻醉科质量管理方案麻醉科是医院重要的临床科室之一，其质量管理对于提高医疗服务水平、保障患者安全至关重要。

本文将从麻醉科质量管理的意义、目标、内容和实施方案等方面进行阐述，旨在为麻醉科质量管理工作提供参考和借鉴。

一、质量管理的意义麻醉科质量管理是指通过有效管理和应用科学的方法对麻醉科工作进行规范和监督，以达到提高医疗质量、保障患者安全、提高医院声誉和有效利用资源的目的。

麻醉科质量管理的意义主要体现在以下几个方面：1.提高医疗服务水平。

通过规范麻醉科工作流程、加强医疗技术的培训和学习，提高医务人员的专业素质和技术水平，从而提高医疗服务质量。

2.保障患者安全。

麻醉过程中存在一定的风险，质量管理可以通过制定标准规范操作流程、加强麻醉设备的检修和维护，提高麻醉操作的安全性，保障患者的安全。

3.提高医院声誉。

麻醉科是医院的重要临床科室之一，麻醉科的质量管理水平直接关系到医院整体的声誉和形象。

4.有效利用资源。

通过合理分配和利用麻醉科资源，提高资源利用效率，达到节约成本的目的。

二、质量管理的目标麻醉科质量管理的目标主要有以下几个方面：1.提高麻醉操作的安全性。

通过制定安全操作规范、加强麻醉设备的维护和检修，提高麻醉操作的安全性，降低麻醉意外的发生率。

2.提高医务人员的专业素质和技术水平。

通过持续开展培训和学习，提高医务人员的专业素质和技术水平，提高医疗服务的质量。

3.加强患者的安全管理。

建立科学合理的风险评估和监测体系，及时发现并解决患者的安全问题，保障患者的安全。

4.提高麻醉科工作的效率和效益。

通过合理分配和利用麻醉科资源，提高工作效率，降低成本。

三、质量管理的内容麻醉科质量管理的内容主要包括以下几个方面：1.标准规范制定。

制定科室工作标准和规范，包括操作流程、操作规范、药物使用规范等，以规范麻醉操作流程，提高工作的质量。

2.培训与学习。

定期进行相关技术培训和学习，提高医务人员的专业素质和技术水平，提高医疗服务的质量。