医疗机构药品监督检查自查评分表11页

附件
3：
基层医疗机构药品（中药饮片）及医疗器械
质量安全专项整治自查（检查）表（市场监管部门）
单位名称： 自查（检查）时间：
自查（检查）人员： 联系电话： 单位地址：
备注：1.自查情况需由自查单位负责人签字并盖公章；2.自查存在问题的应将问题如实进行填写；3.无中药饮片或未负责疫苗接种的在备注栏填无此项。

备注：1.自查情况需由自查单位负责人签字并盖公章；2.自查存在问题的应将问题如实进行填写；3.无中药饮片或未负责疫苗接种的在备注栏填无此项。

附件1：医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据1.落实法律、法规、规章和规范性文件，加强医疗机构药事管理。

（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实措施及相应纪录。

未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。

2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。

（35分）2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。

2.2 （15分）随机抽查2010年8月1日～2011年4月31日期间门诊含抗菌药物处方100张,按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。

2.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。

2.4 （6分）认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》，落实处方点评制度。

成立相应机构，定期开展点评工作。

对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施。

查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。

每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。

未开展工作，扣6分。

不能有效指导临床，扣3分。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009‟38号）文件情况。

提高抗菌药物临床合理应用水平。

（55分）3.1（30分）随机抽查2010年8月1日-2011年4月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。

医疗机构药品监督检查自查评分表附件1:医疗机构药品监督检查自查评分表填报说明：1、医疗机构必须按照要求如实填写，并对所填写内容的真实性负责。

除法定代表人需亲笔签名外，所有内容应当打印。

并加盖公章。

2、医疗机构自查情况剔除合理缺项得分80%以上为合格，低于80%为不合格。

附件2:西安市灞桥区医疗机构药械监督检查评定标准一、评定方法及标准现场检查时，应对《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查自查评分表》所列项目及其涵盖的内容进行全面核查，并对不符合事实做出描述。

不符合项比例=检查项目中不符合项目数/ （检查项目总数一检查项目中合理缺项数）x 100%不符合比例小于20%的，通过现场检查。

否则不予通过，限期1 个月整改后复核。

二、现场检查程序（一）首次会议1 、检查组长：介绍检查组成员及分工、说明有关事项、确认检查范围和考核日程，宣布考核纪律。

2、医疗机构汇报情况、确定联络人员等。

（二）联络人员联络人员应当是被检查单位熟悉各部门情况，并对不符合项进行鉴证。

（三）检查1 、检查员按照《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查自查评分表》全面查验情况，对考核项目逐条记录，发现问题应当认真核对，当场向医疗机构指出并加以记录，医疗机构可对被发现的问题进行解释、申辩和举证说明。

必要时进行现场取证。

2、检查时发现实际情况与医疗机构自查情况不符，负责人应当说明原因或举证，检查员如实记录。

（四）综合评定检查员对所负责检查的项目进行情况汇总，提出评定意见。

检查组长组织考核员对企业进行综合评定，填写《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查报告》，检查组全体成员通过并签字。

综合评定期间，被考核企业应当回避。

（五）末次会议检查组长组织召开由检查组成员和被检查单位有关人员参加的末次会议。

通报检查情况，被检查单位负责人应当在《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查报告》上签署意见并签名。

西安市灞桥区医疗机构药械监督检查原始记录共页第页日期：年月日检查员签字:西安市灞桥区医疗机构药械监督检查报告。

医疗机构药事管理督查评分表一、基本信息
医疗机构名称：__________
药事管理负责人：__________
督查日期：__________
二、设施设备
1. 药库面积是否符合要求？
（√符合□不符合）
2. 药品存储条件是否符合规定？
（√符合□不符合）
三、人员管理
1. 是否有专职药剂师？
（√是□否）
2. 员工药物知识培训是否及时？
（√及时□不及时）
四、用药流程
1. 用药记录是否完整准确？
（√完整准确□不完整不准确）
2. 用药审批流程是否规范？
（√规范□不规范）
五、药品采购
1. 药品采购是否按照程序进行？
（√按程序□违规）
2. 有无超过合理限价采购药品？
（√没有□有）
六、不良反应跟踪
1. 是否建立不良反应报告制度？
（√建立□未建立）
2. 不良反应报告是否及时有效处理？（√及时有效□不及时无效）
七、整改情况
1. 上次督查存在的问题是否及时整改？（√及时整改□未整改）
2. 得分：__________（总分100分）
评价人签名：__________ 日期：__________。