2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc

跌倒不良事件原因分析及整改措施
：1、原因分析：（1）老人身体老化，活动能力逐渐减少，脊椎容易
变形，肌肉力量发生变化，导致跌倒的几率增加。

（2）老人的衣服太宽，在活动时易脱落，影响视觉，行走时脚步被绊住，双脚摔倒。

（3）老人
活动能力差，步伐不稳定，习惯性的使用轮椅或助行杖，容易发生滑倒或
者跌倒。

2、整改措施：（1）给老人安装居家或医院安全护理措施，比如
安装扶手或固定扶手，安装护栏，监控系统，减少老人活动的危险。

（2）针对老人睡眠不良、失眠症等，定期进行护理，按时服药，增强老人的认
知能力，避免因睡眠不足而导致的跌倒。

（3）给老人提供有助于改善体
弱身体、缩小活动半径的合理起居安排，督促老人不要疏于卫生保健，尽
量保持健康。

（4）给老人提供舒适、宽松的衣服，活动中不要穿太紧的
衣服，以防脚步被绊住，减少摔倒风险。

（5）为老人安装家居安全辅助
器具，增强老人的稳定性，比如：安装扶手、扶手椅、护栏、助行杖等。

跌倒不良事件原因分析及整改措施一、跌倒不良事件原因分析1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。

2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。

例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。

3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。

4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。

5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。

二、整改措施针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生：1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。

2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。

3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。

4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。

5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。

6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的有效传达，并定期检查和更新这些信息。

7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。

总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。

通过制定和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的安全和护理质量。

坠床跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对
患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评
估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2022年3月27日至2022年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原
因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
编辑版word
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

0%
编辑版word。

跌倒不良事件的原因分析与整改措施要因分析：1、患者及家属因素：①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄＞65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群；②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力；③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性；④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。

2、护士因素：①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患；②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理；③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。

3、管理因素：①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注；②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈；③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能；④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。

4、环境因素：①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。

整改措施：1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估。

高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪同；家属暂离患者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。

2、强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。

我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。

2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。

2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到位。

作质量，杜绝跌倒的发生。

3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。

5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。

跌倒不良事件的原因分析与整改措施跌倒不良事件是指病人或者住院就诊者因为身体不稳定或外界环境因素而导致身体失去平衡，摔倒或跌落的状况。

跌倒不良事件对患者的健康和康复造成严重影响，且会增加医疗机构的责任和风险。

因此，医疗机构需要进行原因分析并采取相应的整改措施，以确保患者的安全和医疗质量。

原因分析：1.病人个体因素：跌倒不良事件的一个主要原因是病人的个体因素，如年龄、性别、患有多种疾病或慢性病、行动能力受限等。

老年人由于身体机能的退化，平衡能力降低，更容易发生跌倒。

2.医护人员个体因素：医护人员在照顾病人过程中可能存在疏忽、忽略或者误判的情况，例如忽略了病人转移或活动的频率、过于依赖或信任病人的自身判断能力导致未采取相应的预防措施等。

3.环境因素：包括医院内部和医院外部的环境因素。

内部因素包括楼道的狭窄、地板的湿滑、设备的故障等。

外部因素包括室外天气状况（如雨水积聚）、地面的崎岖不平等。

4.患者药物治疗因素：一些药物的使用可能会导致病人晕眩、头晕或诱发低血压等副作用，从而增加跌倒的风险。

整改措施：1.病人个体因素：针对老年人等高风险患者，应提前检测出病人的基础状态，评估其跌倒风险，并制定相应的个性化预防计划。

例如，提供适当的辅助工具（如助行器、手杖）、进行肌力锻炼和平衡训练等。

2.医护人员个体因素：医护人员需要接受相关的培训和教育，提升其对跌倒风险的认识，充分了解和掌握跌倒预防的知识和技巧。

此外，完善工作流程和标准操作规范，落实病人的观察、评估和协助转移措施。

3.环境因素：医院应设计和改造具有符合人体工程学和防滑性能的楼道和地板，维护设备使其正常运转和安稳。

在公共区域和病房内，摆放标识警示牌，提醒病人注意可能存在的安全隐患。

4.患者药物治疗因素：医生在开具药物处方时，要仔细评估患者的整体状况，包括年龄、身体状况、使用其他药物等，并根据个体情况权衡潜在的副作用和效益，减少风险。

跌倒不良事件的防范和整改需要全员参与，包括医护人员、病人及其家属。

跌倒不良事件原因分析及整改措施一、前言跌倒不良事件是医疗机构中常见的安全问题，给患者和医疗机构带来了严重的危害和负担。

为了降低跌倒不良事件的发生率，提高患者的安全水平，医疗机构需要深入分析跌倒的原因，并采取有效的整改措施。

二、跌倒不良事件原因分析1. 患者自身因素患者自身的身体状况是导致跌倒的重要原因之一。

例如，患者可能存在认知障碍、感觉障碍、运动障碍、视力障碍、听力障碍、心理障碍等问题，这些问题都会影响患者的平衡能力和反应能力，增加跌倒的风险。

2. 环境因素医疗机构的环境因素也是导致跌倒的重要原因。

例如，地面湿滑、破损、无障碍物、光线不足等问题都可能导致患者跌倒。

此外，病房的布局和设施也可能存在不合理之处，增加了患者跌倒的风险。

3. 管理因素医疗机构的管理因素也是导致跌倒的重要原因之一。

例如，管理不到位、组织管理缺乏有效性、责任分工不清楚、工作计划不明确、管理机制落实不到位、流程不明晰、监督检查不力等问题，都可能导致跌倒不良事件的发生。

4. 护理人员因素护理人员的工作质量也是影响跌倒事件发生的重要因素。

例如，护理人员可能未对患者进行充分的评估和监测，未及时发现和处理跌倒的风险。

此外，护理人员可能未对患者进行适当的安全教育和指导，未提供适当的安全设施和支持。

三、整改措施1. 加强患者安全教育医疗机构应加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。

可以通过多种形式，如情景模拟、游戏体验、安全常识等，引导患者养成良好的安全行为习惯。

2. 改善医疗机构环境医疗机构应改善环境因素，降低跌倒风险。

具体措施包括保持地面干燥、整洁，及时更换老化、损坏的设施，安装防护网、防撞垫等安全设施，确保环境安全有序。

3. 提高护理人员工作质量医疗机构应提高护理人员的工作质量，加强对患者的评估和监测，及时发现和处理跌倒的风险。

此外，护理人员也应加强对患者的安全教育和指导，提供适当的安全设施和支持。

4. 加强管理力度医疗机构应加强管理力度，明确责任分工，制定明确的工作计划和管理机制，并确保落实到位。

跌倒病人不良事件分析随着人口老龄化的加剧，跌倒事件在医疗保健机构中逐渐成为一个严重的不良事件。

跌倒本身可能导致病人受伤，甚至死亡，而且还会给医疗保健机构带来严重的法律和财务风险。

因此，对跌倒的不良事件进行分析、找出其根本原因，并采取相应的措施进行干预和预防，对于提高病人安全和医疗保健质量至关重要。

跌倒事件是一个多因素的复杂问题，它可能受到以下几个方面的影响：1.环境因素：包括病房或病区的布局、家属携带的私人物品等。

例如，病区的过于拥挤、照明不良、地面的滑动性差等都可能增加病人跌倒的风险。

2.病人因素：包括病人自身的身体状况、行动能力、认知能力等。

例如，老年人由于骨质疏松和平衡感下降，跌倒的风险较高；而中风患者可能出现偏瘫影响行动能力等。

3.护理因素：包括病人的护理计划、药物管理等。

例如，病人使用的药物可能会影响其平衡感，而且药物的剂量和时间是否适当，是否与其他药物相互作用等都会影响病人的跌倒风险。

为了分析跌倒病人的不良事件，可以采取以下的步骤：1.收集数据：通过医疗保健记录、护理计划和不良事件报告等渠道收集相关数据，了解不同病人的基本信息、跌倒的发生时间、地点、原因等。

2.进行数据分析：将收集到的数据进行统计分析，找出跌倒事件的高发时间段、病房或病区等关键信息。

通过数据分析，可以发现一些规律，例如是否在一些特定的护理岗位上跌倒事件较多等。

3.实地调查：根据数据分析的结果，选择一些特定的跌倒事件进行实地调查。

在实地调查中，可以通过观察、采访护士和病人、检查护理记录等方式，找出跌倒事件发生的具体原因。

4.根因分析：通过实地调查和对数据的进一步分析，找出跌倒事件的根本原因。

根因分析可能包括多个层面，例如管理层面、护理层面、环境层面等。

5.提出改进措施：根据根因分析的结果，制定相应的改进措施。

改进措施可能包括改变护理计划、加强护士培训、改善病房或病区的环境等。

需要注意的是，跌倒病人不良事件的分析和干预是一个持续的过程。

跌倒不良事件现状与影响因素分析梁小敏陈亭儒周惠联【摘要】目的探讨护理管理在防范住院患者跌倒安全对策。

方法回顾性我院2012 -2015年间125例病 人发生跌倒不良事件为研究对象，分析其发生跌倒例数、年龄结构、伤害严重度等级、跌倒地点。

结果住院患者跌倒以年龄大于65岁患者为主体。

跌倒地点频率最高依次是卫生间、病室、走廊。

跌倒事件逐年上升，伤害严重度等级中1级伤害程度及所占比例逐年增多，2伤害程度有下降趋势，3级伤害程度所占比例逐年降低。

结论应用护理 质量管理方法，制定对策，协同跨部门合作，才能有效地、致力地降低跌倒/坠床的伤害程度，预防跌倒/坠床的发生，降低住院患者跌倒/坠床发生率。

【关键词】跌倒事件；分析；对策；管理中图分类号：R47 文献标识码：A doi ：10. 3969/j.issn. 1671 - 332X.2017.07.005Analysis the current situation of fall events and the affecting factorsLIANG Xiaomin*,CHEN Tingru, ZHOU Huilian【Abstract】Objective To investigate countermeasures of nursing management on preventing inpatients from falling down. Methods Based on fall events of 125 patients from 2012 to 2015 in our hospital, it was analyzed for patients on fall­ing frequency, age profile, severity and falling location. Results The main population of inpatients，falling down was more than 65 years old. Location of highest frequency in turn for inpatients，falling down was restroon, ward and corridor. Total ac­cidents of inpatients，falling down increased year by year, with increased ratio of grade 1 , downtrend of ratio of grade 2, and decreased ratio of grade 3 in different injury severity level. Conclusion Countermeasures should be made with Methods of Nursing Quality Management, and carried out with interdepartment cooperation to effectively decrease injury severity, prevent occurrence and reduce accident rate of falling down or falling out of bed.【Keywords】Fall events; Analysis；Countermeasure；Management【Author's address 】*the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou, Guangdong 510260跌倒是医院常见不良事件之一，跌倒不仅给病 人增加痛苦，也给家庭及社会带来经济负担。

跌倒事故原因深度剖析及预防改进方案跌倒事故是工作场所和日常生活中常见的安全隐患，不仅可能导致人身伤害，还可能引发更严重的后果。

本文档旨在深度剖析跌倒事故的原因，并提出相应的预防改进方案，以提高工作场所和日常生活中的安全意识。

1. 跌倒事故原因剖析1.1 环境因素1.1.1 地面湿滑- 雨雪天气或清洁不当导致的地面湿滑是常见的跌倒原因。

1.1.2 地面不平- 地面凸起、凹陷或其他不平整情况可能导致人员跌倒。

1.1.3 缺少防滑设施- 在易滑区域未设置防滑垫、警示标志等防护措施。

1.2 个人因素1.2.1 穿着不当- 穿着高跟鞋、宽松衣物等可能导致人员在不稳定环境下跌倒。

1.2.2 身体机能下降- 老年人、身体虚弱者等人群由于身体机能下降，更容易发生跌倒事故。

1.2.3 注意力不集中- 玩手机、聊天等分心行为导致人员无法专注于行走，增加跌倒风险。

1.3 管理因素1.3.1 安全培训不足- 员工缺乏安全意识培训，对跌倒事故预防不够重视。

1.3.2 安全防护设施不足- 工作场所未配备足够的安全防护设施，如扶手、护栏等。

1.3.3 应急预案不完善- 缺乏针对跌倒事故的应急预案，导致事故发生时无法及时处理。

2. 预防改进方案2.1 环境改善2.1.1 加强地面防滑处理- 定期检查地面状况，及时处理湿滑、不平整等问题。

2.1.2 设置防滑设施- 在易滑区域设置防滑垫、警示标志等防护措施。

2.2 个人行为2.2.1 加强个人安全意识- 教育员工穿着适当的工作服，注意行走时的安全。

2.2.2 提高身体素质- 定期进行身体检查，加强锻炼，提高身体机能。

2.2.3 集中注意力- 培养员工在行走时的专注度，减少分心行为。

2.3 管理提升2.3.1 加强安全培训- 定期开展安全意识培训，提高员工对跌倒事故的防范意识。

2.3.2 完善安全防护设施- 评估工作场所安全风险，配备足够的安全防护设施。

2.3.3 制定应急预案- 针对跌倒事故制定应急预案，确保事故发生时能够及时处理。