帕金森病的麻醉【关键词】帕金森病；麻醉帕金森病(Parkinson disease，PD)是一种中老年人常见的神经系统变性疾病。
随着高龄手术患者增多，麻醉医师将面临更多PD患者。
围术期安全、有效、合理的麻醉管理非常重要。
本文就PD本身和治疗用药的特殊性，以及PD患者的麻醉方法和麻醉用药作一综述。
1 帕金森病概况1．1 帕金森病的临床特点PD又称“震颤麻痹”，主要是中脑黑质-纹状体通路中多巴胺能神经元进行性变性，导致纹状体抑制性神经递质多巴胺合成减少，兴奋性递质乙酰胆碱作用相对增强，这一对神经递质作用失衡导致了“震颤麻痹”。
有明确病因者称为帕金森综合征；原因不明则称为帕金森病。
PD主要症状包括：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。
1．2 帕金森病的治疗1．2．1 药物治疗目前仍以药物治疗为主。
治疗思路：恢复黑质-纹状体通路中多巴胺能神经递质，降低过高的胆碱能神经活性，维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。
治疗原则是：小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量达到较满意的疗效，治疗方案个体化。
用药主要包括：多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA 及复方左旋多巴如美多巴)，抗胆碱药(如安坦)，促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺)，多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特)，单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)，儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他抗氧化药和细胞保护剂等。
1．2．2 手术治疗近年来，脑部立体定位手术取得了较好的效果[1]。
然而手术治疗价格昂贵且有严格的手术指征。
以震颤症状为主者可行丘脑手术；运动迟缓者行苍白球切除术；脑深部电刺激适用于异动症患者。
基因治疗和干细胞治疗尚处于研究阶段。
2 术前评估PD患者除常规的病史、体格检查、辅助检查外，尚需更仔细的多系统评估。
2．1 呼吸系统PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损[2]，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。
患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。
1/3患者有阻塞性通气功能障碍。
脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。
与L-DOPA的使用可能有关，停药后症状有所缓解。
其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。
此外，由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此，应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉血气分析。
2．2 心血管系统最常见问题为直立性低血压，也有心律失常及高血压的发生。
一些治疗PD药物(包括L-DOPA)，能引起或加重低血压。
具有直接作用的多巴胺激动剂，如溴隐亭和麦角乙脲，通过扩张外周血管而加重低血压。
抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。
2．3 胃肠道功能胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。
多涎常是疾病的后期表现，但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降，而非自主功能的障碍。
食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛及胃-食管返流等。
便秘和轻度体质量降低也很常见。
抗毒蕈碱药增加唾液黏度，可进一步影响到吞咽功能。
2．4 植物神经系统迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。
患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。
自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。
3 帕金森治疗药物在围术期的使用PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物，最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min)。
有时患者会自行服用额外的L-DOPA，故术前一定要明确患者真正服用量。
L-DOPA半衰期短(1~3 h)，对于时间长的外科手术，即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量，术中如未能按时补充，也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重，增添手术麻醉的难度。
因此，术中应补充用药，保持体内稳定的血药浓度[3]。
此外，应确保患者术后及时用药。
也可选择皮下用阿朴吗啡，但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐。
也有认为麻醉前须停用L-DOPA[4]。
L-DOPA仅1%进入中枢，产生治疗作用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使心肌应激性增高，周围血管活力改变和排钠增多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊乱、心律失常。
4 麻醉方法的选择局麻较全麻优势明显，尤其对眼科手术。
局麻可避免全麻药及神经肌肉阻滞药对疾病症状发生的掩盖，方便及时用药，并且不影响术前、术中(如有需要)及术后的持续用药[5]。
可选择苯海拉明镇静。
对PD患者震颤引起的手术困难，中枢性抗胆碱能药大有裨益。
此外，因PD患者肌强直，有时很难配合摆置满意的体位，给神经阻滞操作带来困难。
如患者接受全身麻醉，术中可通过鼻胃管给予L-DOPA(因L-DOPA是近段小肠吸收，只能口服或鼻胃管用药)。
健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反射(包括伸展反射亢进、踝阵挛、Babinski反射、去大脑姿势)。
且全部麻醉或局部麻醉后寒战很常见。
此外正常患者使用芬太尼后，也有肌强直发生。
这些均需与PD的症状相区别。
PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。
Golden等[6]证实，PD患者术后谵妄是正常老年患者的8倍，这导致了住院周期延长。
避免麻醉术后恶心呕吐，以免影响术后继续抗PD用药。
小心选择镇吐药，避免应用酚噻嗪类、丁酰苯类及甲氧氯普胺，其抗多巴胺能作用能诱发或加重帕金森症状。
5 麻醉药物的选择5．1 术中需避免用及的一些药物避免应用加重或恶化PD的药物。
可引起帕金森综合征的药物包括利血平，神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)，胃复安，α-甲基多巴，锂，氟桂嗪等。
利血平能阻断多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存；丁酰苯类药物可阻滞下丘脑和黑质-纹状体系统等多部位的多巴胺受体，尤其是氟哌啶醇过量或长期应用可诱发锥体外系反应，撤药后症状虽可消失，但会造成对症状原因(是原发性PD或是服药后)的错误判断。
此外，麻黄碱间接促进多巴胺的释放；术中也应避免使用。
服用美多芭者避免用维生素B6、单胺氧化酶抑制剂。
局麻药中不可加入肾上腺素，因其可增强外周多巴胺的β-肾上腺素能作用，影响心律及血压的稳定。
需考虑药物的相互作用。
抗PD药物司来吉兰是一种MAOI-B型抑制剂。
有报道，哌替啶与司来吉兰合并使用有激惹、肌强直、恶性高热发生。
正在应用MAOIs者用非甾体抗炎药更安全[7]。
5．2 术前用药抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。
选用有中枢作用的抗胆碱能药，较不能透过血脑屏障的药物更合理。
5．3 静脉麻醉药有报道硫喷妥钠可引起帕金森发作。
动物研究表明，硫喷妥钠降低多巴胺从纹状体的突触小体释放[8]，这点是否有临床意义还不清楚。
目前尚无直接临床证据表明硫喷妥钠能加重帕金森症状。
氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于帕金森氏病患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。
近年来更关注丙泊酚的应用。
丙泊酚代谢苏醒快，理论上是一理想静脉的用药。
立体定向手术，如苍白球或丘脑底核切除术者，术前12~24 h需停用抗帕金森药物，诱发帕金森症状出现，借此指导手术定位来消除症状。
有报道丙泊酚引起拟行立体定向手术者的运动不能[9]、震颤消失[10]，导致手术取消。
现认为丙泊酚作用不可预测，不推荐用于此类手术。
5．4 吸入麻醉药吸入麻醉药对脑多巴胺的浓度作用复杂。
抑制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；影响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。
此作用在吸入麻醉药的临床相关浓度即有发生。
服用L-DOPA者，麻醉药如氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，L-DOPA 用后4 h内避免使用氟烷及环丙烷。
新型吸入麻醉剂，如异氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生低血压。
溴隐亭、培高利特的血管舒张作用进一步加重低血压。
长期慢性三氯乙烯暴露可能与PD的发生发展有关。
5．5 神经肌肉阻滞剂目前尚无非去极化肌松药加重PD症状的报道。
阿曲库铵、顺式阿曲库铵的代谢产物N-甲基罂粟碱能激活α4β2 nAChRs，nAChRs 的α4β2亚型及α7亚型激动剂对PD有治疗作用[11]，认为这类肌松药是PD患者的首选[12]。
而泮库溴铵及维库溴铵是nAChRs拮抗剂，其中泮库溴铵对α4β2 nAChRs拮抗作用更强[13]。
曾有报道琥珀胆碱导致PD患者血钾增高。
但最近有研究表明，PD患者用琥珀胆碱时并未发现与之相关的高血钾。
5．6 阿片类药物已有很多报道，正常人或PD患者应用芬太尼，可引起胸壁和腹壁肌肉强直。
阿片类药物引起的肌强直，可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关，小量纳络酮(40 μg)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。
极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍，而高剂量下增加其运动不能的发生[14]。
有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍[15]。
避免哌替啶与司来吉兰合用。
硬膜外应用阿片类药可以减少药物对脑基底节的作用，优于静脉途径。
最好选用脂溶性更强、作用于脊髓水平的芬太尼。
6 结语总之，不能简单笼统的制定PD患者的麻醉方案。
目前尚缺乏随机对照实验来评价PD患者安全的麻醉方法和最适宜的麻醉药物。
现今有关PD的麻醉，均是基于单病例或小样本研究，其推荐的措施都会有局限性。
但有一点很明确，大多数PD患者是老年人，会合并使用多种药物，并且伴发有疾病本身或因治疗措施而引起的一些并发症。
为减少术后死亡率，麻醉医师必须重视以下几点：细致的术前评估；围麻醉期维持抗帕金森药物治疗(必要时，术中可用L-DOPA)；避免使用已知能加重疾病的药物。
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