膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI M RI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。

2024早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南要点（全文）膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见疾病，KOA主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，主要病理表现为膝关节软骨的纤维化、磨损、剥脱等，伴发滑膜充血水肿及骨赘形成等。

随着社会老龄化的加剧，在未来数十年，该病引起的社会和家庭负担将进一步加重。

早期KOA（early-stage KOA，EKOA）是KOA病程的早期阶段，其特点是骨、软骨下骨等组织破坏的程度相对较轻。

对于EKOA的重视和治疗，有助于减缓、停止或逆转疾病进展。

通常将Kellgren-Lawrence 分级（K-L分级）0~Ⅱ级或0~Ⅰ级作为EKOA的依据，但其定义一直存在争议，临床运用因此受到限制。

同时，MRI等技术的快速发展和普及，也为EKOA的定义及诊断提供了支持。

相较于中晚期KOA，EKOA的诊疗重点在于及时诊断、缓解疼痛和恢复功能，同时需特别关注膝关节软骨、软骨下骨等组织损伤，促进其修复，达到延缓、阻止甚至逆转EKOA进展的目的。

目前，国内外对于EKOA 的诊治还未引起足够的重视，非手术治疗是EKOA的主要治疗手段，包括基础治疗、外用药、口服药、关节腔注射和生物疗法等。

近年来，具有潜在修复作用的生物疗法得到进一步的开展和研究，这也使得EKOA的诊疗理念和思路有所更新。

为了优化EKOA诊疗策略、规范非手术治疗等诊疗行为，中国老年保健协会骨关节分会组织国内骨科及相关领域专家，根据近年来EKOA诊疗的最新研究进展，并参考国内外相关的指南，制订了《早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版）》。

第一部分指南制订过程（略）第二部分EKOA的定义、诊断、分型及鉴别诊断一、EKOA的定义推荐意见1：EKOA的定义满足：（1）膝关节疼痛时间>1个月。

（2）以负重（站立）位膝关节X线片K-L分级0~Ⅱ级。

（3）MRI表现至少满足以下1项：①全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分1~5分；②WORMS骨髓水肿评分2~3分。

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)二股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis* 膝关节的牵涉痛* 儿童和十几岁的少年* 膝关节疼痛的定位不清* 没有膝关节外伤史* 体重超重* 受累髋关节轻度屈曲外旋* 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛* 膝关节检查正常* 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans* 关节内的骨软骨病，病因不明* 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化* 最常见于股骨内髁* 模糊的、定位不清的膝关节疼痛* 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）* 如有游离体，可发生交锁症状* 股四头肌萎缩* 受累股骨髁关节软骨面压痛* X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体* 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位* MRI对于发现病损高度敏感髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化* 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）* 女性多见* 可有轻度积液* 膝关节活动时髌股关节摩擦音* 挤压髌骨前方可引发疼痛* 股四头肌抗阻力试验阳性* 髌骨关节面可有压痛* X线摄片一般没有异常所见* 早期退变的表现内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome* 容易漏诊* 属于过度使用综合征* 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿* 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作* 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织* 一般无关节积液* X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis* 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足* 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症* 容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆* 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重* 内侧关节线的下方压痛* 没有关节内积液* 内侧肌腱止点处轻度肿胀* 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛* X线摄片一般无异常所见髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎* 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员* 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素* 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重* 股骨外上髁（关节线上约3cm ）压痛* Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显* 可有软组织肿胀和摩擦音* 无关节积液* X线摄片阴性Hoffa 病Hoffa’s Disease* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关* 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大* 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化* 症状为膝前痛* 髌韧带附近和髌股关节可有压痛* X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影韧带损伤 Ligament Injuries* 侧副韧带损伤–内侧副韧带损伤–外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤* 交叉韧带损伤–前交叉韧带损伤–后交叉韧带损伤* 韧带的复合损伤半月板损伤 Meniscal Tear* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向* 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时* 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁* 轻度积液* 关节线压痛* 股内侧肌萎缩* McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）* X线平片阴性* MRIMRI诊断半月板损伤的注意事项* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图) [图片]内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位* 半月板–关节线压痛–McMurray test：弹响影像学检查X线摄片a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRIMRI MRI MRI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。

膝关节骨性关节炎的鉴别诊断1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。

慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。

麦氏征和研磨试验阳性。

2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。

膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。

X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。

膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。

髌骨研磨试验阳性。

4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。

膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。

侧方挤压试验阳性。

膝关节骨性关节炎的诊断方法骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。

主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。

关节边缘有唇样增生。

后期骨端变形，关节面凹凸不平。

关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。

骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。

骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。

广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。

膝关节骨性关节炎的诊断方法：1.反复劳损或创伤史。

2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。

3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。

4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。

5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。

关键词：膝关节疼痛鉴别诊断1.各种关节炎所致膝痛、关节内损伤与病变（1）半月板损伤：多有外伤史，关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，Me，Murray 征阳性，可有关节交锁医学教育网`搜集整理。

膝关节炎诊断、膝关节镜检查及保守治疗我国45岁以上人群膝骨关节炎发病率达到 8%，60岁以上增加到10%。

并不是所有关节炎都要马上换关节，患者通过科学地保守治疗一般都能达到减轻或缓解临床症状的目的。

膝骨关节炎膝骨关节炎是一种退行性疾病，是由于关节软骨完整性破坏，滑膜的炎症及软骨下骨损伤而导致的关节疼痛、畸形与功能障碍。

膝骨关节炎的分期女性患病的发病风险明显高于男性，肥胖和超重、具有关节外伤史的人群也是膝骨关节炎的高危人群。

60 岁以上人群发病率超过 10%此外，膝关节周围肌肉萎缩、需要长期跪、蹲、屈膝动作或长期负重等特殊职业者、家族中存在关节炎的患者或存在肠道菌群紊乱等危险因素者也是膝关节的高危人群。

诊断满足诊断标准 1 +（2、3、4、5 条中的任意 2 条）可诊断膝关节骨关节炎膝骨关节炎的最显著的临床症状是膝关节疼痛、畸形和功能障碍。

应详细采集病史，包括发病时间，诱发因素、外伤情况、治疗经过及效果。

1、疼痛.早期疼痛轻或仅表现为不适感，活动后加剧，休息可缓解，晚期出现静息痛和夜间痛。

2、关节活动异常。

早期的关节活动协调性异常表现为关节打软和错位感，是由于关节面凹凸不平，关节稳定装置受损所致。

3、畸形和关节活动受限。

早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，这种僵硬一般不超过30分钟。

膝关节僵硬，稍活动后缓解发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长，导致肌肉及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。

严重时关节活动过程中可闻及骨擦音，并出现关节积液。

关节内有游离体时可出现关节绞索。

查体。

膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关节活动受限以屈曲受限为主。

膝关节内翻畸形晚期则各方向活动均明显受限。

股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验（+），可伴发关节畸形。

一什么是关节疼痛关节疼痛主要是由于关节炎或关节病引起。

关节疼痛牵涉范围非常广泛并且种类繁多，因此关节疼痛的鉴别诊断至关重要。

关节痛在中医病症中属于肢节痛、肢节肿痛、痹证、痛风等病症范畴。

按中医辨证分为风重、湿重、寒重、风湿、寒湿5种类型。

关节痛属于关节软骨的自然损伤和老化现象。

二关节疼痛的原因有哪些1．关节周围韧带损伤膝关节韧带在膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。

患者会有明确的外伤史，膝关节疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限。

2．软骨损伤主要是膝关节的半月板损伤，当膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝（例如踢足球运动中，弯小腿转身踢球的动作），就有可能引起半月板撕裂。

半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛、活动受限、走路跛行、关节活动时有弹响。

3．关节滑膜炎由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。

比如膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧。

在被动极度屈曲时，疼痛也会明显加重。

4．自身免疫系统疾病免疫系统疾病如红斑狼疮和牛皮癣，也会侵犯关节出现肿痛，这主要靠血液化验协助诊断。

5．儿童生长痛此类患者主要是处于生长期的儿童，男孩多见。

疼痛部位常见于膝关节、髋关节等。

这种情况是儿童生长发育过程中出现的一种正常的生理现象。

由于处于生长阶段的儿童骨骼生长相对较快，骨膜和局部肌肉生长发育不协调，从而引起不适，出现关节疼痛。

也有人认为，这种疼痛是由低毒性感染引起的。

6．外伤性关节痛由于某种意外或事故，使肩、腕、膝、踝等部位的关节在没有发生骨折等严重的情况下出现外伤（如软组织损伤、骨折脱位等）而引起关节疼痛。

7．化脓性关节炎有全身其他部位感染的病史或局部外伤的病史，疼痛的关节可以有肿胀，部位深在也可能不明显，但都有体温升高、关节疼痛、不能活动、血象升高等现象。