心脏电生理介入诊疗知情同意书

太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。

本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。

2、造影剂过敏、肾功能损害。

3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。

4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。

5、支架内再狭窄。

6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。

7、导管打折或断裂。

8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。

9、心脏介入检查、治疗不成功。

10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。

11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。

本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。

病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。

心脏病介入检查及治疗知情同意书吉林大学白求恩第二医院患者知情同意权授权委托书患者姓名：身份证号码：地址：住院号：入院诊断：入院时间：科室：心血管内科病房：床号：鉴于医疗保护原因，现委托（身份证号码：，与患者的关系：）为代理人，在接受诊疗服务中，就如下范围1-5中所涉及的问题，代行患者本人的知情同意权，其所签署的文书及所做决定，医院方面应视为已征得患者本人同意，由此产生的一切后果均由患者本人承担责任。

授权范围：1、特殊诊断项目；2、特殊治疗项目；3、非医疗保险诊疗及药品目录的项目；4、全部诊疗过程；5、其他：授权人（签字或画押）：年月日被授权人（签字或画押）：经治医师（签字盖章）：吉林大学白求恩第二医院植入性医用器材使用知情同意书住院科室：病房：住院号：患者姓名：性别：年龄：临床诊断：手术名称及时间：详见<<心脏病介入检查及治疗知情同意书>>、<<护理记录单>>产品情况生产厂家：使用产品名称及编号：植入性医用产品的作用：可能出现的问题、术后注意事项：可能出现的问题见心脏病介入检查/治疗知情同意书。

术后注意事项：1.按时服药。

2.注意术后并发症如出血：包括脑出血、消化道出血、咯血、尿血等重要脏器出血。

局部神经损伤、肾功能不全、心肺功能衰竭、死亡等。

3.定期复查。

告知医生（签字盖章）：年月日供应科意见：年月日医务科意见：年月日患者签名及意见：年月日使用中可能出现的危险、并发症及质量问题等情况，医师已向本人（患者家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解或能遇到的风险及问题，经权衡利弊，同意选择该器材，并接受安装服务。

接受诊疗及服务过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。

患者签字或画押年月日（代理人签字或画押年月日）。

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断：拟定手术:替代治疗方案:谈话时间: 地点:经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。

现将有关术前、术中和术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。

1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。

2.术中、术后并发大出血、休克。

3.术中邻近器官、血管等组织受损。

4.术后伤口及相关组织器官并发感染。

5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发转移的可能。

6.术中情况与术前预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

7.术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。

8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等。

9.术中、术后不可预测的意外。

10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。

其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。

患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示（填“知情和理解”），并对医院和经治医生的医护工作表示信任。

签署意见（请参照书写说明填写）如下：患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：主治（或以上）医师：年月日时分手术中谈话记录目前术中有情况，为了更好的治疗病人（或抢救病人生命）需进行处理，详情已向患者家属介绍，患者家属表示知情和理解、同意并签字。

患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：年月日时分-------------------------------------------------------------------------------------书写说明：1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩，在未涉及的打叉，需补充的内容在空白处填写。

2.谈话结束前，需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读，其知情认可后，指导其签署意见。

DSA 检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。

手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。

二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。

3.感染（包括局部和全身）。

4.急性心肌梗死。

5.急性心衰、休克。

6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。

7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8.导管断裂、打结。

9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。

10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。

11.穿刺不成功。

12.手术中血管痉挛。

13.手术引起动脉夹层或血管破裂。

14.放射线可能造成损伤。

东莞市人民医院心脏电生理介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行□电生理检查术□射频消融术□临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□置入型心脏转复除颤器置入术□其他（含直流电复律、除颤）______________________________手术。

手术简介：（1）心脏电生理检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。

（2）射频消融治疗是在心脏电生理检查上，是将电极导管经周围血管送入心腔特定部位释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术（3）永久性心脏起搏器和置入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将特制的起搏和（或）除颤电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，将起搏器或置入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏和（或）除颤治疗等。

（4）临时心脏起搏置入是根据病人的实际情况将特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。

手术目的：（1）通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；（2）通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；（3）通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或减少猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心力衰竭症状，降低死亡率；（4）通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；（5）其他。

其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。

手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。

2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。

（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。

疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。

术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。

造影剂过敏，造影剂伤害。

（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。

部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。

2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。

4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。

5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。

6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

冠状动脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床位：病案号：临床诊断：患者经冠脉造影等检查已确诊为冠心病，冠状动脉病变的严重程度已达到冠状动脉介入治疗指征且目前医疗水平无法用药物彻底解决患者因冠脉严重病变带来的严重后果，如心绞痛反复发作或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停。

经过我们认真讨论决定在给予规范的冠心病药物治疗的基础上，将采用（完全、部分）血运重建为患者完成冠状动脉介入成形术。

该治疗目的是改善患者的长期预后（延长患者寿命）及缓解症状（提高生活质量）。

任何医疗行为都可能导致意外，冠状动脉介入成形术亦不例外。

冠状动脉介入成形术可能出现的意外分两种情况：一是冠心病本身造成。

严重冠脉病变临床上本身就有较高的危险性，这些危险包括心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停或死亡；若在术中发生，与冠状动脉介入成形术并无直接关系（不做冠状动脉介入成形术亦会发生）。

二是冠状动脉介入成形术操作发生的危险或并发症，包括：1.冠状动脉夹层或穿孔导致急性心包填塞或远端血管闭塞；2.冠状动脉钙化严重导致球囊或支架不能通过病变；3.球囊或支架导致冠状动脉分支闭塞；4.支架释放后远端血管无再灌流5.冠状动脉慢性闭塞时间过长导致手术不成功（目前冠状动脉慢性闭塞介入成功率为80%，需要特别说明的是若未能开通慢性闭塞的冠状动脉，术中消耗的介入材料仍要收费，大约需一万五千元）；6.造影剂相关不良反应及造影剂肾病（与自身肾功能有关）；7.穿刺或拔管造成的并发症：包括：血管迷走反射、穿刺处出血或身体其他部位出血（如腹膜后出血等）、血管损伤、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉痉挛或闭塞、周围神经功能障碍及局部感染等；8.栓塞：包括主动脉壁斑块脱落或气栓；9.器械相关并发症；包括导管断裂、打折、扭曲、脱落等；10.机器故障等其他不可抗拒的意外情况，导致手术无法实施或失败；11.围术期出血，最常见的是消化道出血（与自身有消化性溃疡病有关）；12.限于目前医疗水平，术后有5%-10%的病人发生介入后再狭窄或支架内血栓形成（我们强烈要求患者术后一年内遵医嘱服用药物氯比格雷和其他抗血小板药物，并尽量避免其他外科手术）；13.若采用部分血运重建进行冠状动脉介入成形术，其他未处理冠状动脉严重病变可能带来临床症状。