二十介入诊疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、患者安全目标管理。

介入质量管理与持续改进一、严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。

二、成立介入质量控制小组，科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

三、介入诊疗质量管理方案1、从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。

2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。

3、实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。

4、手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。

术前由手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。

5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。

6、严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。

7、建立健全完善的术后患者随访资料。

四、质量改进措施1、定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。

2、定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。

3、定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。

# 主要技术质量安全指标：⑴无手术事故，无导管相关性感染暴发⑵血管造影严重并发症低于0.5%⑶介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%⑷Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例≤30%以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢高二班主任教学工作总结5篇高二班主任工作总结1本学期，我担任高二(14)班班主任。

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准影像科质量管理相关目标及评价指标相关(一)质量管理相关目标 1。

贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

2。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

3。

执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价. 4。

保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

6。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意. （二）评价指标： 1。

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时. 2。

CT检查阳性率≥70%。

3。

MRI检查阳性率≥70％。

4.大型X光机检查阳性率≥70%. 5。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

（三）影像科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；分；普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务;对急、重症患者，可2。

实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查；位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3。

现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。

设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

4。

每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

介入诊疗质量控制目标一、背景介绍诊疗质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部份，它涉及到医疗机构的整体运营和医疗服务的质量提升。

为了确保患者的安全和满意度，医疗机构需要制定相应的诊疗质量控制目标，并通过介入措施来实现这些目标。

本文将详细介绍如何制定和实施诊疗质量控制目标。

二、目标制定1.明确目标范围：首先，需要明确诊疗质量控制目标的范围，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。

根据医疗机构的实际情况和需求，确定需要重点关注的领域。

2.确定关键指标：在每一个目标范围内，需要确定一些关键指标来衡量质量水平。

例如，在诊断环节，可以选择正确率、准确率等指标来评估医生的诊断能力。

3.设定目标值：根据医疗机构的实际情况和行业标准，设定每一个关键指标的目标值。

目标值应该具有可实现性和挑战性，能够推动医疗机构不断提升诊疗质量。

三、介入措施1.培训和教育：为医务人员提供相关的培训和教育，提高他们的专业知识和技能水平。

可以组织内部培训、邀请外部专家进行讲座等形式，匡助医务人员了解最新的诊疗指南和技术。

2.制定标准操作流程：制定标准操作流程，明确每一个环节的工作流程和责任分工。

通过规范化的操作流程，可以减少错误和失误的发生，提高诊疗质量。

3.引入信息化技术：利用信息化技术来支持诊疗质量控制工作。

可以建立电子病历系统、医疗质量管理系统等，实现对诊疗过程的监控和数据分析，及时发现问题并采取相应措施。

4.建立质量评估机制：建立质量评估机制，定期对医疗服务进行评估和审查。

可以通过内部评估、外部评审等方式，发现问题并及时纠正。

四、实施过程1.制定实施计划：根据目标和介入措施，制定详细的实施计划。

明确责任人、时间节点和工作内容，确保实施过程的顺利进行。

2.推动落实：通过会议、培训、宣传等方式，推动医务人员对诊疗质量控制目标的认识和理解。

同时，加强对介入措施的宣传和培训，确保医务人员能够积极参预到质量控制工作中。

3.监测和评估：建立监测和评估机制，对诊疗质量控制工作进行监测和评估。

浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。

医院介入诊疗工作制度一、总则第一条为规范医院介入诊疗工作，提高诊疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条介入诊疗工作应当遵循科学、规范、安全、有效的原则，严格执行诊疗规范和操作规程，确保患者合法权益。

第三条医院应当成立介入诊疗质量管理组织，负责对介入诊疗工作进行全面监督管理，提高介入诊疗质量。

第四条医院应当加强介入诊疗人员的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和理论知识。

二、诊疗项目管理第五条医院应当根据医疗需求和自身条件，合理开展介入诊疗项目。

开展新的介入诊疗项目应当经过科学论证，并报上级卫生行政部门备案。

第六条医院应当建立健全介入诊疗项目管理制度，包括诊疗项目目录、操作规程、质量控制标准等。

第七条医院应当对介入诊疗项目进行风险评估，并根据风险程度制定相应的预防措施和应急预案。

第八条医院应当加强对介入诊疗项目的质量控制，定期对诊疗质量进行评估和监测，发现问题及时整改。

三、诊疗操作规程第九条医院应当制定介入诊疗操作规程，明确诊疗步骤、操作要点、注意事项等内容。

第十条介入诊疗操作前，医生应当向患者充分告知诊疗过程、风险和可能的后果，取得患者书面同意。

第十一条介入诊疗操作中，医生应当严格执行操作规程，密切观察患者病情变化，做好紧急处理的准备。

第十二条介入诊疗操作后，医生应当对患者进行密切观察，及时处理并记录诊疗过程中的相关情况。

四、诊疗质量管理第十三条医院应当建立健全介入诊疗质量管理制度，包括质量控制、质量评估、不良事件报告等。

第十四条医院应当定期组织介入诊疗质量评估，对存在的问题进行整改，并持续改进。

第十五条医院应当加强对介入诊疗不良事件的报告和处理，及时总结经验，防止类似事件再次发生。

五、人员培训与考核第十六条医院应当加强对介入诊疗人员的培训，确保其具备扎实的理论知识和熟练的操作技能。

第十七条医院应当定期对介入诊疗人员进行考核，评估其专业技能和理论知识水平。

介入诊疗质量控制目标一、背景介绍诊疗质量是医疗服务的核心内容，对于提高医疗水平、保障患者安全至关重要。

为了确保诊疗质量的持续改进和控制，制定并实施诊疗质量控制目标是必不可少的。

二、目标制定原则1.科学性原则：目标制定应基于充分的科学研究和证据，确保目标的可行性和有效性。

2.可操作性原则：目标应具备明确的操作性，能够被量化、衡量和监测。

3.可持续性原则：目标应具备长期的可持续性，能够适应医疗环境的变化和发展。

4.可比较性原则：目标应具备可比较性，能够与其他医疗机构或国际标准进行对比和评估。

三、目标内容及指标设定1.手术并发症率目标指标设定：- 年度手术并发症率不超过2%- 术后感染率不超过1%- 术后死亡率不超过0.5%2.药物错误率目标指标设定：- 药物处方错误率不超过0.5%- 药物给药错误率不超过0.5%- 药物配药错误率不超过0.5%3.门诊等候时间目标指标设定：- 门诊候诊时间不超过30分钟- 门诊就诊时间不超过60分钟4.住院病人满意度目标指标设定：- 住院病人满意度不低于90%- 病人投诉率不超过1%5.医疗设备故障率目标指标设定：- 医疗设备故障率不超过1%- 医疗设备维修及时率不低于90%四、目标实施与监测1.目标实施- 制定详细的实施方案，明确责任人和实施时间表。

- 提供必要的培训和教育，确保相关人员了解目标的重要性和实施要求。

- 建立相应的质量控制机制，包括内部评估、外部评审和持续改进。

2.目标监测- 设立专门的质控部门或委员会，负责监测和评估目标的达成情况。

- 定期收集、分析和报告与目标相关的数据，及时发现问题和改进空间。

- 建立有效的反馈机制，及时向相关人员反馈目标的达成情况和改进建议。

五、目标评估与调整1.目标评估- 定期进行目标评估，对目标的达成情况进行综合评价。

- 利用各种评估工具和方法，如问卷调查、专家评审等，获取多维度的评估结果。

- 根据评估结果，及时发现问题和不足，并采取相应的改进措施。