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姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。
个人史：出生于贵州并久居此地。
否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。
否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。
无特殊不良生活习惯，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。
月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。
28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。
以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
门诊号： 住院号： 床 号：
庐江县人民医院
青光眼手术记录单 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 手术眼：右 左 诊断：
拟行手术：巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除； 其它 已行手术：巩膜深层咬切；小梁切除；虹膜根部切除； 其它 手术日期： 年 月 日 手术时间： 手术者： 助手： 洗手护士： 巡回护士： 麻醉者：
麻醉药：2%利多卡因，用量： ml ；其它 用量： ml 麻醉方法：全麻；局部麻醉（球后；球周；表面；球结膜；眼轮匝肌） 手术过程：
1．开睑：开睑器：
2．球结膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；底向（角膜缘； 穹隆部）
3．直肌固定：无；上直肌；上、下直肌。
止血方法：烧灼；电凝；
4．巩膜切口；部位（上方；颞上；鼻上；颞侧）；浅层巩膜瓣；以 为底；
形态 ： ；边长： mm ；
巩膜瓣与巩膜床之间使用： 巩膜瓣与球结膜之间使用：
5．巩膜床切口：部位 ；长度 mm ；
6．作深层巩膜孔：用（咬切器；尖刀片；穿刺刀；剃刀片；剪刀）；
形状： ；大小： ；
7．瞳孔：术毕瞳孔：圆；不圆（形态 ）；直径： mm ； 虹膜弹性：良好；较差；无；
8．切口缝合：巩膜瓣（连续；间断） 针；球结膜瓣（连续；间断） 针；
9．术中并发症：
10．术毕用药：结膜下注射：庆大霉素 万μ；地塞米松 mg ；
11．术毕加压包扎（ ），不加压遮盖（ ），不遮盖（ ）；
11．术中所见：
记录者：
年 月 日。
江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：824889姓名：鞠水保性别：男年龄：62岁籍贯：江西南昌入院时间：2011-3-14 婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：南昌市师大南路33号5栋3-201 主诉：双眼视物不清伴眼红眼痛、头痛3天余入院现病史：患者自述于3天前在南大一附院进行眼底检查时滴用扩瞳孔药后出现双眼视物模糊，并伴有眼部胀痛、眼红、头痛，无恶心、呕吐，休息后不能缓解，2天前在一附院门诊就诊，被诊断为“青光眼”，具体不详，今来我院门诊求治，以“双眼急性闭角型青光眼”收住入院。
患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠欠佳，体重无进行性减轻。
既往史：既往有糖尿病10年余，无高血压史，否认输血史。
预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无月经生育史育有1女家族史无类似病史及遗传病病史体格检查体温37.0℃脉搏79次/分呼吸20次/分血压154/91mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
自主体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块未见颈静脉怒张。
气管居中，胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。
心率79次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部对称，呼吸运动正常。
全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。
肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。
腹部叩诊为鼓音。
脊柱和四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
肛门外生殖器未查。
眼科专科情况右眼左眼视力0.06 光定位准确光感光定位准确色觉未测色觉未测眼压71.03mmHg 87.99mmHg眼睑稍水肿稍水肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜混合充血，全球结膜下积血混合充血巩膜无黄染无黄染角膜雾状水肿雾状水肿前房轴深约1.5CT，周边约裂隙状轴深约1.5CT，周边约裂隙状虹膜纹理不清纹理不清瞳孔4×4mm圆，对光反射消失4×4mm圆，对光反射消失晶状体淡黄色混浊淡黄色混浊玻璃体窥不清窥不清眼底窥不清窥不清。
青光眼初诊病历
记录时间：
主诉：。
现病史：。
既往史：；慢性病病史：否口高血压口糖尿病口心脑血管病口其他病史口
视力检查：
OD：裸眼：戴镜：验光矫正：；OS：裸眼：戴镜：验光矫正：
辅助检查：
房角镜检查：
右眼：W口，N口：虹膜前粘连，色素级
左眼：W口，N口：虹膜前粘连，色素级
眼轴：右眼：mm，左眼：mm
角膜厚度：右眼：μm，左眼：μm
内皮细胞密度：右眼：cell/mm2，左眼：cell/mm2
视盘OCT（RNFL）：右眼：，左眼：；其他：
视野：
右眼：VFI: % MD: dB，旁中心暗点口/鼻侧阶梯口/弓形缺损口/管状视野口
左眼：VFI: % MD: dB，旁中心暗点口/鼻侧阶梯口/弓形缺损口/管状视野口
诊断：
处方：
检查：检验：
备注：定期复查眼压等专科检查，保持生活规律，精神愉快，避免情绪激动，闭角型青光眼患者不宜在暗室内久留或佩戴墨镜，禁烟酒、浓茶、咖啡、辣椒等刺激食物，饮水少量多次，勿暴饮暴食。
青光眼治验一例张某，男，44岁，2011年12月23日初诊，左眼视物昏朦2 年余。
近日在某医院检查报告：左眼压35mmH，g 生理凹陷扩大0.9 ;右眼压23.7mmHg生理凹陷扩大0.4 ;左眼注视中心周边有部分暗点融合，部分视野成向心性收缩。
视网膜乳白浑浊，血管纤曲; 视乳头色淡白，血管变细，黄斑区色素紊乱，小许沉积，为视网膜神经纤维缺损（局限性损害），右眼未见异常。
诊断为慢性开角型青光眼（左）。
刻诊：双眼外观端好，瞳孔等大，无翳障气色。
手掌放在左眼前看不见。
左眼微胀，眉棱骨及太阳穴处时痛。
腰膝酸软，口咽干燥，身倦乏力，耳鸣，渴不多饮，下肢微恶寒，纳可，二便正常，无高血压及糖尿病，舌质红，苔薄黄，舌下静脉扩张暗红，脉弦涩。
诊断为肝肾阴虚，气血不足，血瘀湿聚，玄府不通。
处方：生地黄、制首乌、黄芪各30g 山药、炒白术、赤芍药、丹参各15g 枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、当归、川芎、白僵蚕、蔓荆子、路路通、车前子各10g 水煎服。
2013年1月3日复诊：眉棱骨及头痛愈，余症均减，左肋不舒，呃逆，下肢畏寒，夜间小便频数而清，大便日2 次。
诊断为脾肾阳虚。
肝郁乘脾，胃失下降，气机上逆。
处方：熟地黄、制首乌各30g，菟丝子、党参、炒白术、山药各15g,枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蚕、鹿角片、丹参、白芍药、茯苓各10g 柴胡，沉香（后下）、路路通各6g 水煎服2013年1月14日再诊：呃逆愈，眼花有进展，测眼压左侧27.7 mmHg右侧15.3 mmHg左眼裸视0.4，右眼裸视1.2。
上方去沉香加赤芍药10g,炙龟甲（先煎）15g水煎服。
随证加减：血热加牡丹皮，炙鳖甲；血瘀加川芎、泽兰；眼压高加半夏、石决明；肝肾阴虚加女贞子、黄精。
上方调治20 余天，病痊愈，至今未复发。
按：人体正常眼压11〜21 mmHg生理凹陷与视乳头直径比值为0.3 （杯盘比），生理凹陷扩大加深0.6 以上，甚至达到视盘边缘，则视力丧失。
2017-09-05 18:50 首次病程记录
患者xxx，女，74岁；因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”于2017年09月05日入院。
一、患者病例特点如下：
主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。
现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。
起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。
既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。
体格检查：T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；神志清楚，颈软，心、肺、腹（—）；头颅脊柱四肢（—）；生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。
辅助检查：常规心电图：窦性心律，怀疑轻度的ST-T异常，逆时钟转位。
二、拟诊讨论
初步诊断：1、双眼青光眼（性质待定？）2、双眼年龄相关性白内障3、右眼下睑新生物。
诊断依据：1、患者因“双眼视力渐降3+年，眼痛1+月”入院，专科检查：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2T，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。
鉴别诊断：1、与青睫综合征相鉴别，后者一般为单眼眼压升高，反复发作，角膜后灰白色沉着物，前房内有眼内炎症的表现。
2、与高眼压症相鉴别：高眼压症患者仅有眼压升高，视神经盘、视野均正常，角膜厚度偏厚，而开角型青光眼患者多角膜厚度正常，眼压高，视神经及视野可有不同程度损伤。
三、诊疗计划：
1、立即予20%甘露醇注射液200ml 快速静滴，布林佐胺噻吗洛尔滴眼液滴双眼2次/日，0.2%
酒石酸溴莫尼定滴眼液点双眼2次/日，加替沙星眼用凝胶滴双眼3次/日，降眼压、预防感染等治疗。
2、完善相关检查（血尿便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、凝血四项、乙肝二对半、HIC、HCV、TP、角膜厚度、OCT等）了解眼部及全身情况；
3、请示上级医师后进一步拟定诊疗计划。
签名：。
