直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
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【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌治疗原则靶区勾画shen课件
4
三维重建技术
利用计算机技术将影像资料进行三维重建，提供更加清晰的视图。
靶区勾画的注意事项
利用多种检查方法
结合多种方法进行检查，提高准确率。
与医学团队密切合作
与医生、放疗师、药剂师等紧密合作，制定 治疗方案和进展评估。
考虑影响定位的因素
注意影响肿瘤位置和形态的因素，如肿瘤的 大小、形态、位置等。
提高患者合作度
告诉患者勾画靶区的重要性，提高患者合作 度和治疗效果。
结论
多学科合作
直肠癌治疗需要多学科合作， 靶区勾画是其中重要的环节。
减少不良反应
靶区勾画可以减少化疗和放疗 的不良反应，提高治疗效果。
提高治疗效果
靶区勾画可以指导药物和放疗 的使用，提高治疗效果。
敬请期待
敬请期待直肠癌的其他相关课件。
直肠癌治疗原则靶区勾画
直肠癌是一种日益增加的癌症，早期诊断和治疗非常关键。在治疗中，靶区 勾画是一项非常重要的技术，本篇课件将介绍其原则、方法和注意事项。
直肠癌的治疗原则
1 手术切除
2 化疗
手术切除是直肠癌治疗的最常用方法，是 根治直肠癌的唯一手段。
化疗用于控制肿瘤的生长和扩散，是直肠 癌治疗的重要手段之一。
响，提高治疗的效果。
3 提高药物和放疗的
功效
确定肿瘤的精确位置， 有助于指导药物和放疗 的使用，提高其治疗效 果。
靶区勾画的方法和技术
1
影像学检查
通常使用CT和MRI来确定肿瘤的位置和大小。
2
测量病灶位置
使用特殊的仪器测量肿瘤在直肠内的位置和距离。
3
定位器和导航系统
使用设备来帮助确定肿瘤的位置和方向，提高准确性。
3 放疗
直肠癌放射治疗靶区勾画
经直肠后面分布于直肠后壁
2021/3/24
16
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17
2021/3/24
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组:沿直肠上血管上行,注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴 结 中组:向两侧延盆膈肌内侧,经 侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋 巴结行 下组:穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
2021/3/24
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中:连 接髂外 区 下:耻骨 后缘
上中:连接 闭孔内肌、 膀胱、
髂内
髂肌、腰 子宫或
下:闭孔内 大肌或髂 小肠
肌后缘 骨
50
右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
2021/3/24
15
直肠血供
直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布, 彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery ）为肠系膜下动脉的直接延续;行于乙状结肠和系膜 根内,经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、 右两支,由直肠后面绕至两侧下行,分支前与乙状结肠 动脉之间有吻合,分布于直肠。直肠下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前干,经直肠侧韧带 进入直肠下部,主要分布于直肠。骶正中动脉有分支
74
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56
直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔: 上界:直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且
肿块上2cm 髂内淋巴结:淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结:CTV包括骶骨前1cm
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直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组:沿直肠上血管上行,注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴 结 中组:向两侧延盆膈肌内侧,经 侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋 巴结行 下组:穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
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骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中:连 接髂外 区 下:耻骨 后缘
上中:连接 闭孔内肌、 膀胱、
髂内
髂肌、腰 子宫或
下:闭孔内 大肌或髂 小肠
肌后缘 骨
50
右髂外动脉
右髂内动脉 总动脉
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15
直肠血供
直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布, 彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery ）为肠系膜下动脉的直接延续;行于乙状结肠和系膜 根内,经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、 右两支,由直肠后面绕至两侧下行,分支前与乙状结肠 动脉之间有吻合,分布于直肠。直肠下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前干,经直肠侧韧带 进入直肠下部,主要分布于直肠。骶正中动脉有分支
74
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直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔: 上界:直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且
肿块上2cm 髂内淋巴结:淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结:CTV包括骶骨前1cm
直肠癌放射治疗靶区勾画
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流 MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
12
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
虑照射腹股沟淋巴结
28
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
29
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
ELN
5%
3%
17
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of positive
inguinal lymph nodes .
All positive ILN were
found in low-seated
rectal tumors.
18
直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
12
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
虑照射腹股沟淋巴结
28
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
29
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜 和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－ 2cm
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
ELN
5%
3%
17
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of positive
inguinal lymph nodes .
All positive ILN were
found in low-seated
rectal tumors.
18
直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
直肠癌放射治疗靶区勾画课件
• 直肠下动脉 （髂 内动脉）
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少 超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总 分叉
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
直肠癌放疗靶区勾画
采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
肠管勾画 • 根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管
危及器官（OAR）定义
膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部
危及器官（OAR）定义
近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平， 包括粗隆。
孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直 肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm
直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-
1.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选 择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩10-20mm
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
肠管勾画 • 根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管
危及器官（OAR）定义
膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部
危及器官（OAR）定义
近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平， 包括粗隆。
孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直 肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm
直肠癌的靶区勾画课件
12
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画 CTVA: 髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围
区 CTVB: 髂外淋巴结区 CTVC: 腹股沟淋巴结区
肛管癌: CTVA+ CTVB + CTVC
直肠癌: CTVA（大多数情况下）
13
14
15
16
17
18
19
20
21
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
Roels S, Duthoy W, Haustermans K,et
al.Definition and delineation of the clinical
target volume for rectal cancer.Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
直肠癌的靶区勾画
1
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
2
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2.肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可 试行术后放疗
26
Байду номын сангаас
直肠癌根治术后 会阴区 12
3
局部复发病例93例 髂内淋巴 9
20
复发部位分布
结区
髂外淋巴 1
1
结区
腹股沟淋 1
3
巴结区
42 (31.8%)
40 (30.3%)
15 (11.4%)
靶区勾画经典PPT课件
主动脉弓层面
主肺动脉窗以下层面
• 后界：气管后缘 • 左侧界：气管中线延长线 • 右侧界：纵隔胸膜
主肺动脉窗以下层面
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
• 左侧界：左主支气管内侧向左0.5cm(分叉
前以气管中线为界；如主支气管分叉则以 分叉前左界为界)
• 右侧界：纵隔胸膜
气管分叉面（包括分叉上一层面）
• 前界：上腔静脉，主动脉弓/升主动脉前缘 • 后界：气管后缘（降主动脉出现需包括其
前缘向后0.5cm）
• 左侧界：纵隔胸膜 • 右侧界：纵隔胸膜
主动脉弓出现层面
主肺动脉窗以下层面
• 左侧界：纵隔胸膜 • 右侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜
主肺动脉窗以下层面
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
• 后界：锥体前缘（降主动脉出现包括其前
• 肺：采用Pinnacle 6.2b系统软件附带的自动勾画工具勾画
肺的外轮廓，气管及支气管必须手工勾画。
• 食管：勾画范围包括胸骨柄上2cm至食管胃结合部位，勾
画在食管外肌层。
• 心脏：心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉
干、升主动脉和上腔静脉；下界至心尖位置。
• 脊髓：脊髓勾画层面为整个CT扫描层面。 • 皮肤：应用计划软件自带的自动勾画工具，勾画层面为整
缘向后0.5cm）
•
左侧界：纵隔胸膜
• 右侧界：右主支气管内侧向右0.5cm处（分
叉前以气管中线为界；如主支气管分则以
分叉前左界为界）
气管分叉层面（包括分叉上一层面）
右肺动脉干出现层面
• 左侧界：纵隔胸膜
• 右侧界：右主支气管内侧向
•
右0.5cm处（如主支气管
分则以分叉前左界为界）
直肠癌的放射治疗靶区
也可向两侧。 ❖ 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
向下 。
直肠淋巴结分区
❖ MLN：直肠系膜淋巴结 ❖ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 ❖ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ❖ ELN：髂外淋巴结 ❖ ILN：腹股沟淋巴结
3、直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区) 盆腔前区
all patients
2013年3月
临床靶体积（Clinical target） volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 ❖ 外科标本病理学的研究 ❖ 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
❖ 解剖 ❖ 肿瘤生物学行为 ❖ 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
13
1、直肠解剖
❖ 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
poor
T1 & T2）
CT
fair
fair
Good
MRI
（veryfairgood for T4）
CRM
远处转移
poor
No use
fair
good
good
good
需要从影像学获得的信息
❖ 局部肿瘤情况 ❖ 肿瘤和环切缘的关系 ❖ 淋巴结的情况 ❖ 是否有保留括约肌的可能 ❖ 有否远处转移
二、CTV的勾画
术前放化疗疗程结束评价
【肿瘤标志物:】 ❖ 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特
异抗原：101.90(U/ml)。 ❖ 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特
异抗原：94.,20(U/ml)。
术前同步放化疗前 术前同步放化疗后
直肠癌治疗原则靶区勾画共52页
直肠癌治疗原则靶区勾画
1、战鼓文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
1、战鼓文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
直肠癌放射治疗靶区勾画PPT
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
上：骶岬翼
上：腰大肌、 动静脉
中下：梨状肌或 髂肌或骶髂关 内
臀下动静脉前缘 节外侧缘
7mm
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
EI II 梨状肌
II
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大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
内侧界：血管外扩10-20mm
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐 静脉前方
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂外淋巴结（ELN）
髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟
外侧组
中间组 内侧组 髂外动脉及伴行静脉之间. 位于髂外血管内侧，位置变化较大，
有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋 巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
ELN
LLN
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
骶前间隙
位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm
后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷
外侧界：骶髂关节
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
深组：股血管鞘内，常位于股静
脉内侧
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中 线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
Hale Waihona Puke CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂总淋巴结
位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：①外侧 ②内侧和③中间
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
3. 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处
4. 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描 采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI 扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。
直肠癌靶区勾画
未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.51.0cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴 结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选
主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱
直肠癌靶区勾画
陈庆森 整理
2018年8月13日
直肠癌放疗前准备
1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。
2、盆腔体模固定。
3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。
4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。
图像扫描要求
1. CT扫描方式：推荐强化CT扫描。
2. CT扫描层厚：3mm-5mm。
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器 官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系 统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、
腹股沟淋巴结。
8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围： Miles手术后， 下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝， 会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易 看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界； Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。
PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。
直肠癌靶区勾画
直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、 骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会 阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结 （侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术 Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术