血相指标异常
血细胞减少(白细胞<1.0x109/L和/或血小板 <100x109/L)；白血病 (恶性细胞>5.0×109/L)
• 由滤泡性淋巴瘤研究组(GELF)提出的一系列标准，符合其中一项即可视为肿瘤负 荷较高，该标准在较大程度上与治疗指征一致
Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guideline) Non-Hodgkin’s Lymphomas, version 5, 2014.
晚期患者的治疗指征
• 对于II期伴有腹部包块和III-IV期滤泡性淋巴瘤患者，NCCN和中国指南给出 的治疗指征如下
治疗指征
临床表现
B症状
38oC以上不明原因发热；夜间盗汗；6个月内体重无故下降>10%
异常体征
出现脾脏肿大，胸腔积液，腹水等
重要器官损伤 重要器官受累，导致器官功能损伤
血液指标
血细胞减少 [WBC<1.0×109/L和(或)PLT<100×109/L]； 白血病表现(恶性细胞>5.0×109/L)；LDH高于正常值；HGB<120g/L； β2微球蛋白≥3mg/L
在WHO分类中，根据组织形态 学改变将DLBCL分为中心母细 胞型(cb)、免疫母细胞型(ib)以 及间变型
通过检测生发中心B细胞标志 (CD10、BCL-6、GCET1)和非 生发中心的B细胞标志 (FOXP1、MUM1)可将DLBCL 分为GCB亚型和nonGCB亚型
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南(2013版). 中华血液学杂志 2013; 34(9):816-819.
淋巴瘤治疗现状及新进展
WHO对淋巴瘤的分类的更新
惰性B细胞
CLL/SLL
• 诊断：克隆性淋巴细胞＞5×109 /L ＜5×109 /L ：单克隆B淋巴细胞增多（MBL） 1.1%/年→CLL
• 确诊基本靠流式 • 鉴别基本靠流式：套细胞淋巴瘤、其他惰性小B细胞淋巴瘤 • 筛选高危患者：FISH（病理科）：+12、11q-、13q-、17p-、IGHV
治疗目标：延长生存时间，延缓疾病进展
非老年或 虚弱患者
R+化疗
老年或 虚弱患者
R单药或联合单药化疗 或R联合简化化疗
观察等待，出现症状可考虑R
R维持 治疗2年
滤泡3级§
临床治疗参照DLBCL的治疗策略
* 肿瘤负荷按GELF肿瘤负荷标准进行评估
# 预后按滤泡性淋巴瘤国际预后指数FLIPI-1和FLIPI-2进行评估，预后不佳指FLIPI中、高危即FLIPI>1分
GELF肿瘤负荷标准
(满足一条即可判断为具有较高肿瘤负荷)
淋巴结受累
至少3个淋巴结受累，且每个直径≥3cm
巨大肿块 有B症状 体征指标异常
任意结内或结外实体瘤直径≥7cm
• 38℃以上不明原因发热 • 夜间盗汗 • 在6个月或以内体重无故下降>10%
脾脏肿大，胸腔积液或腹水或者存在终末器官损害风险
R的主要作用机制
ADCC (抗体依赖的细胞毒作用)
FCγRI, FCγRII 或FCγRIII
CD20
CD20+ B细胞
巨噬细胞, 单核细胞或 天然杀伤细胞
补体激活 (C1qC1rC1s)
膜攻击复合体
细胞溶解
CD20
CD20+ B细胞
细胞溶解
CDC (补体依赖的细胞毒作用)
CD20
CD20+ B细胞
＜70：联合化疗 RFC(95%)、RF、BR(88%)
• 复发难治：
CLL/SLL
美罗华：人/鼠嵌合单克隆抗体
鼠可变区Fab，与B细胞上的 CD20特异性结合
人恒定区kappa
人IgG1Fc段与人 效应机制协同作用
嵌合性IgG1
Adapted from Rybak et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:3165.
联合利妥昔单抗）治疗新诊断晚 期DLBCL的疗效：
0.4
利妥昔单抗前时代
(单用化疗，n=140)
0.2
P<p0<.00.0000011risk ratio, 0.40 0.0
0.0
1
2
3
时间 (年)
• 较单用化疗显著改善DLBCL 患者的临床结局
• 较单用化疗2年内的死亡风险 降低60%
4
Sehn LH, et al. J Clin Oncol 2005; 23:5027–5033.
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
• 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见类型
流行病学
西方占NHL的31%~34%
DLBCL
其他NHL
在中国： 非特指性DLBCL占所有NHL的 45.8%，占所有淋巴瘤的 40.1%
其他 DLBCL
其他NHNLHL
形态学
DLBCL是肿瘤性大B淋巴细胞呈 弥漫性生长，肿瘤细胞的核与 正常组织细胞的核相近或大于 组织细胞的核，细胞体积不小 于正常淋巴细胞的2倍
正常淋巴细胞
45.8%
免疫母细胞型 大B淋巴细胞
中心母细胞型 大B淋巴细胞
利妥昔单抗时代：较单用化疗2年死亡风险降低60%
British Colum(利妥昔单抗+化疗，n=152)
78%
0.8
0.6
52%
比较利妥昔单抗前时代（单纯化 疗）和利妥昔单抗时代 （化疗
滤泡性淋巴瘤WHO分级
根据每高倍视野*(HP)中中心母细胞的数量将滤泡性淋巴瘤(FL)分为三级
滤泡1级
中心母细胞0-5个/HP
20-25%
滤泡2级
中心母细胞6-15个/HP
5-10%
滤泡3级
中心母细胞>15个/HP
5%
*高倍视野: 10x目镜+40x物镜，总放大倍数为400倍
中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会. 中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版). 中华血液学杂志 2013; 34(9):820-824. Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82.
Patient’s age and treatment for haematological malignancy: a report from the Haematological Malignancy Research Network (HMRN) June 2014
中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会. 中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版). 中华血液学杂志 2013; 34(9):820-824. Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82.
R-CHOP、R-B (IB)
R-简化化疗方案 (IIB) 抗体(R，放射免疫)或R-苯丁酸氮芥 (IIIB)
R-CHOP、R-CVP
R、 R-苯丁酸氮芥、R-F
维持治疗方案 放射免疫治疗 (I类)
放射免疫治疗 (IIB)
中华医学会血液学分会. 中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版). 中华血液学杂志 2013;34(9):820-824. Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guideline) Non-Hodgkin’s Lymphomas, version 5, 2014.
抗HP
放疗 美罗华单药 联合化疗
放疗 美罗华单药 联合化疗
滤泡淋巴瘤（FL）
我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告：B 细胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的66%，FL占所有B细胞淋巴瘤的8%。
UC, 378, 4%
HL, 854, 9%
NMZL LPL 1% BL1% 2%
DLBCL治疗中的问题
器官侵犯(IIE)
III 膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 期 可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯
(IIIS)
IV 期
弥漫淋巴结外器官侵犯
• 大部分患者在诊断时即为晚期(III-IV期)，仅近30%左 右的患者为早期(I-II期)
英国HMRN对849例FL患者的Ann Arbor分期进行分析
所有分期，可分为A B亚组，A组为无症 状，B组为原因不明的发热(>38oC)，盗汗， 6个月内体重减少>10%，即B症状
Apoptosis (诱导肿瘤细胞凋亡)
Dalakas MC. Nat Clin Pract Neurol 2008; 4(10):557-67.
边缘带区淋巴瘤
边缘带区淋巴瘤
粘膜相关区淋巴 组织结外边缘带 区淋巴瘤 （MALT淋巴瘤）
结边缘带区淋巴 瘤
非胃 MALT
胃MALT
+
HP
状态
-
脾边缘带区淋巴 瘤
中华医学会血液学分会. 中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版). 中华血液学杂志 2013;34(9):820-824.
综合NCCN指南、ESMO指南和中国指南 FL一线治疗方案
指南 NCCN
ESMO 中国指南
一线治疗方案 R-CHOP、R-CVP、R-B (1类)
R R-烷化剂单药(如苯丁酸氮芥或环磷酰胺 放免治疗
