内科疾病的病例讨论与病例分享

病例讨论

2012-4-17

病史摘要

主诉：上腹部疼痛十天，呕血、黑便二天

病史：患者男性，48岁。十天前因饮酒及高脂饮食，始感上腹部疼痛，中上腹部阵发性隐痛，餐后明显，持续1-2小时缓解，疼痛不向他处放射，伴有反酸、嗳气，无腹胀、恶心、呕吐。初未引起重视，近两日发现大便黑色，呈柏油样，每日2-4次，每次量约50-100g，今晨起床后无明显诱因，突感上腹部不适，继而恶心，呕出咖啡样胃内容，量约250ml，时感头昏，无眼花、耳鸣、眩晕，亦无胸闷、心悸、气急。既往有黄疸性肝炎病史，有饮酒史十余年，平均每日饮酒2-3两，近4-5年来常于寒冷季节感上腹部疼痛，服用奥美拉唑后疼痛能缓解，余无特殊病史可载。

查体：T 37.6℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，中上腹压痛，无肌卫、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，两下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb 96g/L,RBC 3.25×1012/L,WBC 11.6×109/L,

PLT15O×109/L。大便常规：黑色，柏油样，隐血+。血淀粉酶：138U/L。

讨论要求

1. 总结病史特点

2. 列出初步诊断的诊断依据

3. 需与那些疾病相鉴别

4. 还需做那些检查

5. 制定诊疗方案

内科疾病的病例讨论与治疗效果评价分享

【第一病例】高血压患者病例讨论与治疗效果评价

患者胡先生，男性，55岁，主诉头晕、心悸已有半年。既往病史中无高血压、糖尿病以及其他重大疾病。体格检查发现患者血压为160/100 mmHg，没有其他明显异常。初步诊断为原发性高血压。

在治疗方面，我们采用了以下策略：

1. 药物治疗：开始时，我们选择单一药物进行治疗，包括ACE抑制剂。经过一个月的治疗，患者血压下降到140/90 mmHg，症状有所缓解。

2. 饮食控制：建议患者低盐饮食，减少高脂肪和高胆固醇食物摄入。此外，还建议适量增加蔬菜和水果摄入。

3. 生活方式改变：鼓励患者进行有氧运动，如散步、游泳等。

经过半年的治疗，我们进行了治疗效果评价：

1. 血压控制：患者的血压稳定在正常范围内，平均值为130/80

mmHg。

2. 症状改善：患者头晕、心悸等症状已经完全缓解，生活质量显著提高。

3. 药物耐受性：患者对所使用的药物没有出现明显的不良反应。 综合评价：根据胡先生的病例，早期的高血压治疗可以取得良好的效果。药物治疗结合饮食控制和生活方式改变是管理高血压的有效方法。

【第二病例】糖尿病患者病例讨论与治疗效果评价

患者张女士，女性，65岁，主诉口渴、多尿、体重下降明显。既往病史中有高血压。体检发现血糖值为11.5 mmol/L，初步诊断为2型糖尿病。

治疗方面，我们选用了以下策略：

1. 药物治疗：我们选择口服降糖药物进行治疗。通过患者的血糖监测，逐渐调整药物剂量以达到血糖控制的目标。

2. 饮食控制：我们给予患者详细的饮食指导，包括减少碳水化合物摄入，增加蔬菜和蛋白质摄入。鼓励分次进食，避免过度进食。

3. 运动治疗：建议患者进行适量的有氧运动，如快走、慢跑。通过增加体力活动来帮助控制血糖水平。

治疗效果评价为：

1. 血糖控制：患者的空腹血糖控制在6.0 mmol/L以下，餐后血糖在7.8 mmol/L以下。

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内科病例

20岁女性患者，发热、头痛、乏力、双膝关节疼痛3天，平素“健康”，一直在家务农。无特殊不适。体检：体温38.5℃，脉率96次／分，律齐，心尖部有轻微舒张期隆隆样杂音，不传导；两肺未闻及干、湿性落音，下肢无水肿。实验室检查：红细胞沉降率50 mm／h，抗链球菌溶血素O试验(Aso)>500 u。X线检查示心脏呈梨形增大；食管吞钡剂检查。右前位见食管压迹加深。

(1)您认为该病人患何病?；其心功能如何？

(2)请列出您的护理诊断。

(3)如何对该病人进行健康指导?

46岁男性患者。夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒。被迫坐起，额部冷汗甚多，端坐呼吸，喘息，面色灰白，口唇发绀。阵阵咳嗽，咯出粉红色泡沫状痰。

近6个月多来。已有3次类似发作，但程度均较轻。

体检：体温36．8℃，脉率120次／分，呼吸率34次/分，血压21．3／8．6 kPa(160／65 mrnHg)；两肺闻及哮鸣音，两肺底闻及少许湿性啰音；心界叩诊呈靴形增大，听诊心尖区闻及奔马律，心率124次／分，律齐，主动脉瓣区第二心音减弱，主动脉瓣区及心尖区闻及舒张期杂音。肝、脾未及。下肢无水肿。

(1)您考虑该病人发生了什么危重情况?可能系何病所致?

(2)急诊处理原则是什么?

(3)您如何协助医师抢救?

左心衰竭和急性肺水肿

急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘

抢救（略）

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38岁女性患者，心慌、气急8年，反复咯血痰2年。今又咯血丝痰不止。体检：呼吸率32次/分，脉率116次/分。血压14．7／10．7 (110／80mmHg)；两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗。两肺散在湿性罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤，叩诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。心尖区第一心音明显亢进，是否有开瓣音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限；腹部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。

(1)该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心律失常可能性最大?

第 二 军 医 大 学

内科学 教 案

第 1 次课 授 课 时 间： 2009－9－23 教案完成时间： 2009－08－08

课程名称 病例讨论 年级 中医06级 专业层次 本科

教 员 石昭泉 专业技术职 务 副教授 授课方式

（大、小班） 大班课

授课题目（章、节） 肺炎病例讨论

基本教材和

主要参考书 内科学；

呼吸内科学；

实用内科学

教学目的与要求：

目的：训练临床疾病的诊断思维。

重点：训练归纳病史特点，诊断思维

难点：诊断和鉴别诊断

主要内容与时间安排：

将要讨论的病例课前交给学生，提前准备，课堂中学生充分发言，自由讨论，最后对学生们的发言进行分析，对病例进行归纳、总结。

采取逐步深入，顺势引导的方法，开拓学生思路。

教研室审阅意见：

教学组长（主讲教员）签名：

教研室主任签名：

基本内容

辅助手段和

时间分配

病史摘要

陈某某，男，64岁，因发热伴畏寒、寒战半月余2007-08-24入院。患者缘于2007-8-6午夜无明显诱因出现畏寒、寒战，既而发热，最高体温39.5℃，伴有大汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，自行服用泰诺，一小时后体温降低至正常，此后上述症状于午夜后反复定时发作。2007-8-13到当地医院就诊，拍胸片提示：两肺感染，予以“头孢呋辛”、“拜复乐”治疗，畏寒、寒战症状好转，但体温平均一直维持在38.5℃左右。2007-8-20至仁济医院就诊。2天后出现咳嗽、咳少量白痰，略感恶心，经过治疗体温下降至正常，但夜间仍偶有发热。患者自患病以来，精神状态一般，体重无明显变化，饮食不振，大、小便正常，睡眠不佳。既往患者平素体质较差，50年前患有“肺结核”，有高血压病史12年，最高血压达205/110mmHg，服用珍菊降压片、硝本地平血压控制在110/80mmHg，1984年行右侧腹股沟疝修补术，1994年有左股骨骨折史，2007年1月患有“类风湿性关节炎”，否认糖尿病史，否认高血脂病史，否认肝炎病史，否认药物过敏。吸烟600年支，已戒烟10年。无饮酒史，子女体健。