护理病例讨论记录单
时间：2015/3/5 地点：六楼活动室
参加人员（附职称）
主持人： 记录人：
病例属性：□疑难病例 □危重病例 √死亡病例
□特殊病例（少见病例，开展新技术的病例、出现重大过失、事故的病例等）
患者姓名：朱银根 性别：男 年龄：81 床号：33 住院号：1503471
诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风
1.简要病史：
一般资料： 床号：33 患者姓名：朱银根 性别：男 年龄：81 住院号： 1503471
入院诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风
简要病例汇报 ： 患者朱银根，男性，81岁，职业：离休干部，于2015年01月30日15：30门诊以脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风为诊断收入院，患者家属代诉：“三天前中午不慎摔倒，当天夜里口至不清、言语含糊、反应迟钝，阵发性咳嗽，喉间有痰，不易咳出。”
2.查体：T ：36.5 度。 P ：96次/分。BP:148/90mmHg R 20次/分，神智清醒，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律96次/分，律齐。肌张力正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。
3.既往史：高血压病史30余年，脑梗塞病史22年，痛风病史3年
4.辅助检查：核磁检查示：右侧额顶叶、半卵圆窝中心急性梗塞；小脑多发缺血性梗灶。
头颅CT检查示:左侧丘脑、基底节及两侧放射冠区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性。
心电图检查示：房颤。
胸腹CT检查示:两肺支气管病变，右侧上叶和左下肺纤维条索灶，右肺上叶及右肺上叶前段多个结节；两侧胸膜增厚。主动脉、冠脉钙化。肝右叶点状钙化。
血常规检查示:白细胞：10.3*10^9/L；中性粒细胞%：76.1%；淋巴细胞计数：1.8*10^9/L
肝功能检查示： 肌酐：170umol/L;谷草转氨酶：72U/L;CK同工酶：25U/L;CK:1920U/L
1 四月份心血管科病例讨论
患者姓 名 性别 女 年龄 72岁 住院号 249973
病历属性：普通病例 ✔疑难病历 死亡病历
入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心功能不全
讨论日期：2014-04-15 15：00
主持人：主管护师 （护士长） 记录人：
参加人员：护士长：
主管护师：
护士：
要解决的问题
1. 如何解决气体交换受损？
2. 如何解决活动无耐力？
3. 如何预防体液过多？
4. 如何解决焦虑？
5. 如何预防潜在并发症-猝死？
2 责任护士杨静病历汇报：
病例简介：患者 女 72岁 852农场退休工人，于2014-03-12日2:30收入院。患者自诉胸闷、气短、喘息，活动后加重，夜间平卧受限，尿少。遵医嘱给予一级护理，吸氧、心电监护。
既往有冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病病史。
查体：T36.5 P66次/分 R24次/分 BP110/70mmHg
体征：口唇发绀、急性病容、半卧位、双下肢浮肿（++）
辅助检查：红细胞2.7x10u/L 总胆红素26.3umm/L 直接胆红素12.24umm/L α-羟丁酸脱氢酶244u/L
心电图： 电轴左偏 ST-T改变 Q-T间期延长
胸CT：双肺慢性炎症 心脏增大
心脏彩超：主动脉狭窄致左室壁增厚 升主动脉瘤样扩张 主动脉硬化
特殊用药：5%葡糖糖250ml硝酸异山梨酯25mg胰岛素4单位一日一次静点
0.9%氯化钠100ml头孢呋辛钠1.5g一日两次静点5%葡萄糖100ml多索茶碱0.3一日一次静点
5%葡萄糖100ml心先安180mg 10%氯化钾10ml 10%硫酸镁10ml胰岛素4单位一日一次静点
5%葡萄糖100ml红花20ml一日一次静点
0.9%氯化钠20ml喘定0.25g缓慢静注
第 二 军 医 大 学
内科学 教 案
第 1 次课 授 课 时 间： 2009－9－23 教案完成时间： 2009－08－08
课程名称 病例讨论 年级 中医06级 专业层次 本科
教 员 石昭泉 专业技术职 务 副教授 授课方式
（大、小班） 大班课
授课题目（章、节） 肺炎病例讨论
基本教材和
主要参考书 内科学；
呼吸内科学；
实用内科学
教学目的与要求：
目的：训练临床疾病的诊断思维。
重点：训练归纳病史特点，诊断思维
难点：诊断和鉴别诊断
主要内容与时间安排：
将要讨论的病例课前交给学生，提前准备，课堂中学生充分发言，自由讨论，最后对学生们的发言进行分析，对病例进行归纳、总结。
采取逐步深入，顺势引导的方法，开拓学生思路。
教研室审阅意见：
教学组长（主讲教员）签名：
教研室主任签名：
基本内容
辅助手段和
时间分配
病史摘要
陈某某，男，64岁，因发热伴畏寒、寒战半月余2007-08-24入院。患者缘于2007-8-6午夜无明显诱因出现畏寒、寒战，既而发热，最高体温39.5℃，伴有大汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，自行服用泰诺，一小时后体温降低至正常，此后上述症状于午夜后反复定时发作。2007-8-13到当地医院就诊，拍胸片提示：两肺感染，予以“头孢呋辛”、“拜复乐”治疗，畏寒、寒战症状好转，但体温平均一直维持在38.5℃左右。2007-8-20至仁济医院就诊。2天后出现咳嗽、咳少量白痰，略感恶心，经过治疗体温下降至正常，但夜间仍偶有发热。患者自患病以来，精神状态一般，体重无明显变化，饮食不振，大、小便正常，睡眠不佳。既往患者平素体质较差，50年前患有“肺结核”，有高血压病史12年，最高血压达205/110mmHg，服用珍菊降压片、硝本地平血压控制在110/80mmHg，1984年行右侧腹股沟疝修补术，1994年有左股骨骨折史，2007年1月患有“类风湿性关节炎”，否认糖尿病史，否认高血脂病史，否认肝炎病史，否认药物过敏。吸烟600年支，已戒烟10年。无饮酒史，子女体健。
----第四节 呼吸内科病历
-----------呼吸内科病历内容及书写要求
呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：
（一）病史
1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
