内科病例分析汇总

消化系统

病例一

一、诊断、依据

诊断:肝炎后肝硬化(失代偿期)

依据:

1、根据患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史，

2、病毒标志物（或DNA检查）阳性，

3、临床有肝功能减退及门脉高压表现，

4、影像学及肝功能试验阳性等临床诊为肝硬化。

5、确诊靠病理：有假小叶形成。

二、鉴别诊断

1．与表现为肝大的疾病鉴别:

慢性活动性肝炎，简称“慢活肝”。其特点是：

(1)病程长，超过一年，可持续几年至几十年不愈。

(2)乏力，肝区疼痛，食欲不振等症状持续存在，出现肝脾肿大，质地变硬，消瘦，面色萎黄或灰暗无光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等体征。

(3)出现痤疮、皮疹、关节炎、肾炎、溶血性贫血、心包炎、脉管炎、男性乳房发育或阴毛脱落、阳痿、女子月经紊乱、停经等肝外表现。

(4)•肝功能检测可有谷丙转氨酶(GPT)反复异常，浊度和絮状试验持续升高，血浆白蛋白减少，球蛋白增加，蛋白比值异常，血清蛋白电泳Υ－球蛋白明显增加。

（比较发现与早期肝硬化相似。常需活检病理鉴别。）

原发性肝癌

(1) AFP>400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP≤400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AKP、GGT、AFP、等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血腥腹水或在其中发现有癌细胞），并能排除继发性肝癌者。

与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别

结核性腹膜炎

（1）全身症状结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

（2）腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

（3）腹部触诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。

（4）腹水患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。

（5）腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。

（6）其他：腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔，肠瘘多见于干酪型，同时有腹内脓肿形成。

缩窄性心包炎

（1） 症状：劳力性呼吸困难为缩窄性心包炎的最早期症状，是由于心排血量相对固定，在搏动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸水、腹水使膈肌上抬和肺部瘀血，以致休息时也发生呼吸困难并伴有咳嗽、咳痰，甚至出现端坐呼吸。由于心排量降低、大量腹水压迫腹内脏：器或肝脾肿大，患者可呈慢性病态，有软弱乏力、体重减轻、食纳减退、上腹膨胀及疼痛等。

（2） 体征：颈静脉怒张是缩窄性心包炎最重要的体征之一，其次有Kusmaul征，即吸气时颈静脉更加充盈。扩张的颈静脉在心脏舒张时突然塌陷也是一个体征。肝脏肿大、腹水及下肢水肿是常见的体征。脉压差变小，脉搏细弱无力。因僵硬的心包不受胸内压力影响，大约35％合并有心包积液患者可发现奇脉。心浊音界正常或稍增大，多数患者有收缩期心尖负性搏动，在胸骨左缘Ⅲ一Ⅳ肋问可闻及舒张早期额外音，即心包叩击音。心率较快，有时可出现心房颤动、心房扑动等异常节律。

慢性肾小球肾炎

（1）慢性起病,或急性起病经治不愈转为慢性,病史1年以上；

（2）病情迁延,时轻时重,肾功能逐渐减退,后期可出现贫血、电解质紊乱等;

（3）不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压;

（4）辅助检查(如超声波、肾图、X线等)除外继发性者或其他疾患。

与肝硬化并发症的鉴别

1．上消化道出血

（1）消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛病史，内窥镜确诊。

（2）胃癌：近期有上腹隐痛不适，食欲不振，特别是直系亲属中有明确胃癌病史者。有明确的消化性溃疡，但腹痛规律消失或溃疡治疗效果不明显者。原因不明的消瘦、食欲不振、贫血等，大便潜血试验持续阳性。内窥镜确诊

2．肝性脑病

（1）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)。

（2）尿毒症。尿毒症的临床表现非常复杂，可累及全身各个脏器和组织。

（3）肝肾综合征：与慢性肾小球肾炎（见上）

思考题:

1.肝硬化代偿期与失代偿期的区别要点?

2.在辅佐检查中,对肝硬化有确诊价值的是哪项?为什么?

3.肝硬化的常见并发症有哪些?

4.治疗肝硬化腹水时如何合理应用利尿剂?

病例二

一、诊断、依据

诊断:急性胰腺炎

二、1依据:临床表现；血尿淀粉酶的改变;影象学证据为诊断急性胰腺炎的三个标准，三个条件有两个满足就可确立诊断。重症胰腺炎血尿淀粉酶可不高。 2、分型：轻症。重症胰腺炎的临床特点：卡兰氏征、特纳征。腹膜炎体征，血性腹水。腹腔外多脏器受累为标准，包括

(1).心脏：表现为休克、心动过速（常超过130次/分）、心律失常等心电图异常改变；

(2).肺：呼吸困难、氧分压小于60mmHg；

(3).肾脏：尿量小于50ml/24小时，血尿素氮、肌酐增高；

(4).代谢：血钙离子浓度、pH值、白蛋白均减少或下降；

(5).血液系统：红细胞比积下降，DIC发生；(6).神经系统：意识障碍。实验室检查：（1）血钙<2.0mmol/l；（2）血糖>11.2mmol/l(无糖尿病史)；（3）白细胞>18X109/L；（4）ALT>250 U/L；（5）LDH>350U；（6）BUN>14.3 mmol/L。

（7）腹水淀粉酶明显升高。

(8) B型超声波、CT:轻症者胰腺非特异性增大。重症者：单个或更多的胰外液体积聚；胰腺及其邻近部位气体积聚或意外液体大量累及腹膜后间隙。网膜囊或网膜脂肪变性，密度增加。本例不支持。

二、鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔

有典型的溃疡病史,腹痛突然加重,腹肌紧张如板状,压痛、反跳痛。肝浊音界消失,肠鸣音减弱，腹腔穿刺有脓性液体。X线透视：膈下有游离气体。

胆石症和急性胆囊炎

有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，伴畏寒或寒战发热，皮肤巩膜黄染。墨菲氏征阳性，血尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。（阐明与胰腺炎的因果关系，列举病因）

急性肠梗阻

阵发性腹痛，腹胀，呕吐，肛门无排气排便。可见肠型及蠕动波，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音亢进或减弱，有气过水音。腹部X线可见液气平面。血尿淀粉酶轻度升高。

病毒性肝炎

病人转氨酶升高、病毒标志物阳性，有肝功能损害。但不是病毒性肝炎。剧烈的腹痛及血尿淀粉酶升高不支持。肝功能损害与胰胆道炎症水肿、细菌内毒素等作用有关。

心肌梗死

有冠心病史，突然发病，心前区或上腹部疼痛。心律不整，心脏杂音及附加音。心电图及心肌酶有动态变化。血尿淀粉酶正常。

思考题:

1.为何血尿淀粉酶要升高三倍以上才考虑急性胰腺炎?

2.为何说淀粉酶的高低与胰腺的受损伤程度不一致?（举例说明）

3．重症胰腺炎出现手足搐搦的机理是什么？

病例三

一.诊断、依据

诊断：消化性溃疡并出血

依据1.病史,慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,解黑便。

2.体查: 中度贫血貌，上腹部压痛。

3.实验室检查: 血红蛋白80/L 粪便隐血 + + +

4.X线钡餐检查：球部激惹征和球部畸形。

5. 确诊有待胃镜检查和黏膜活检。

问题：

消化性溃疡X线钡餐的表现？ 答：正面观，溃疡龛影呈圆形、椭圆型或线形，边缘光滑，周围可见水肿组织形成的透光圈，在愈合过程中，由于纤维组织增生，可见纤细的黏膜皱襞向龛影集中。在切面观，龛影可突出腔外，呈乳头状、半圆形或漏斗形。

2．X线钡餐检查为阴性，是否可除外消化性溃疡？

答：不能。因为下述情况溃疡不能显示 （1）.溃疡过浅,钡剂不能填充;（2）.溃疡壁龛内有黏液或血液;（3）.溃疡周围水肿的边缘将溃疡闭合;（4）.巨大十二指肠溃疡可与十二指肠溃疡正常的上、下穹隆,甚至十二指肠球极为相似。

3 消化性溃疡内镜下的表现如何？

答：溃疡通常呈圆形、椭圆型或线形，边缘锐利；基底光滑，为坏死组织所覆盖，呈灰白色或黄白色，有时呈褐色（陈旧出血）；周围黏膜充血水肿，略隆起；皱襞放射至溃疡壁龛的边缘。

4．胃镜检查和黏膜活检与X线钡餐检查比较，哪种检查的准确性高？为什么？

答：胃镜检查不仅可对胃、十二指肠黏膜直接观察、摄影，还可在直视下取胃黏膜活检和HP检测。在溃疡太小或太表浅时， X线钡餐检查难以发现；X线钡餐检查发现的十二指肠球部畸形可有多种解释难以确诊。 X线钡餐检查看似良性的胃溃疡中，部分为恶性的，反之部分看似恶性的胃溃疡，胃镜及病理检查证明是良性的。

二、鉴别诊断

1.消化性溃疡与功能性消化不良的鉴别？

功能性消化不良临床表现为上腹部饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐和食欲减退等。若为溃疡型，有时症状酷似消化性溃疡。但功能性消化不良检查无器质性疾病，胃镜检查胃黏膜正常或只有轻度胃炎。

2. 消化性溃疡与慢性胆囊炎和胆石症的鉴别？

慢性胆囊炎和胆石症的疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹部，放射至背部，伴发热、黄疸。胆囊肿大，墨菲氏征阳性，白细胞升高。对不典型者，需行B型超声、CT检查或胆道造影检查。

3. 消化性溃疡与胃癌的鉴别？

年龄＞45岁，上腹痛明显，纳差，消瘦，贫血，大便潜血持续阳性者应警惕胃癌。

但早期胃癌与胃溃疡很难从症状上作出鉴别。必须依赖胃镜检查和黏膜活检和X线钡餐检查。X线钡餐检查(1).良性溃疡多圆形或椭园形或线形,边缘光滑整齐,而恶性溃疡形状不规则,边缘不整齐;(2).良性溃疡底部常平滑,而恶性溃疡底部可呈结节状;(3).良性溃疡突出在胃壁轮廓以外,而恶性溃疡多在胃壁轮廓以内; (4).良性溃疡周围黏膜水肿范围小,突入胃腔不深,形成边缘光滑而对称的充盈缺损;(5).良性溃疡的胃皱襞放射至溃疡口部,而恶性溃疡可以没有放射状皱襞或皱襞变钝和中断;(6).良性溃疡周围胃壁柔软,蠕动正常,而恶性溃疡周围胃壁僵硬,蠕动消失。 两者在内镜方面表现：

(1) 良性溃疡多圆形或椭园形或线形,边缘光滑整齐,而恶性溃疡形状不规则,边缘不整齐;(2).良性溃疡底部常平滑,有灰白或黄白苔覆盖，而恶性溃疡基底部凹凸不平，由于有坏死组织块和出血显得颜色污秽;(3).良性溃疡周围黏膜,形成边缘光滑而对称的充盈缺损;(4).良性溃疡的胃皱襞放射至溃疡口部,而恶性溃疡可以没有放射状皱襞或皱襞变钝和中断;(5).良性溃疡周围充血红晕，胃壁柔软,蠕动正常,而恶性溃疡周围胃壁僵硬,蠕动消失.