急性心力衰竭的诊治进展
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充血性心力衰竭的诊治
AHF的诱因 AHF的诱因
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心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失 常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低） 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）
急性肺水肿:病理生理 急性肺水肿 病理生理
心源性原因 (+) (-) SV、CO ↓ 、 PCWP↑↑ SNS ↑ RAAS ↑ 细胞因子↑ 细胞因子 强心、缩血管、 强心、缩血管、 钠水潴留 肺间质、 肺间质、肺 泡性肺水肿 (+) HR ↑ Pcap >血液胶渗 血液胶渗 透压（ 透压（28mmHg） ） BP ↑ or ↓
30次/分） 30次
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咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R 生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（± 心音低、心杂音（±）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰） （过度通气）or
急性心力衰竭的药物治疗原则
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利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+ 去负荷：血管扩张剂 去神经分泌激活：ACEI 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷 B- BNP（有去负荷 作用+ 作用+ivgtt（慢）（适合于喘鸣者） ivgtt（慢）（适合于喘鸣者） • 抗菌素（预防肺感染用） • 血气分析，必要时纠代酸（NaHco3） 血气分析，必要时纠代酸（NaHco3
急性心力衰竭诊治进展共22页
治疗原则： 扩血管、利尿、强心、防治心律失常
ZJ
同时 评估
立即 处理
AHFS治疗路线草图
根据病因-个体化治疗
--静脉注射β 受体阻滞剂抢救缺血性AHF
男性，74岁。 陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。
近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性 呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38% 诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，
ZJ
抢救和转归
常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托 洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降 至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部 湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24 小时后胸片示肺淤血明显减轻。 之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在 60次/分，心衰未加重，病情稳定。
ZJ
ZJ
ZJ
the continuous-flow HeartMate II
Novacor 左心辅助循环示意图
ZJ
多学科协作综合治疗理念的建立
Thank you !
ห้องสมุดไป่ตู้
更多精品资源请访问
docin/sanshengshiyuan doc88/sanshenglu
AHF 既往HF的恶化，可以是HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF (‘de novo’ AHF) 既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，常有明 显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿 剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-PEF
ZJ
“急性”的含义
ZJ
同时 评估
立即 处理
AHFS治疗路线草图
根据病因-个体化治疗
--静脉注射β 受体阻滞剂抢救缺血性AHF
男性，74岁。 陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。
近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性 呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰 UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38% 诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，
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抢救和转归
常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托 洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降 至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部 湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24 小时后胸片示肺淤血明显减轻。 之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在 60次/分，心衰未加重，病情稳定。
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Novacor 左心辅助循环示意图
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多学科协作综合治疗理念的建立
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AHF 既往HF的恶化，可以是HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF (‘de novo’ AHF) 既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，常有明 显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿 剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-PEF
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“急性”的含义
急性心力衰竭临床诊治及新进展ppt课件
体外膜氧合
对于严重心肺功能不全 的患者，体外膜氧合技 术可以提供呼吸和循环
支持。
并发症处理
01
02
03
心律失常
对于心律失常的患者，应 根据具体情况采取相应的 抗心律失常治疗措施，如 药物治疗或电复律等。
肺部感染
急性心力衰竭患者容易发 生肺部感染，应积极预防 和治疗肺部感染，如使用 抗生素等。
肾功能不全
药物治疗
利尿剂
血管扩张剂
通过减少体液潴留来减轻心脏负担，缓解 急性心力衰竭症状。常用的利尿剂有呋塞 米、氢氯噻嗪等。
通过扩张血管来降低心脏后负荷，减轻心 脏负担，改善心功能。常用的血管扩张剂 有硝酸酯类、硝普钠等。
正性肌力药物
抗凝药物
通过增强心肌收缩力来提高心输出量，改 善心功能。常用的正性肌力药物有多巴胺 、多巴酚丁胺等。
告知患者及家属应避免诱 发心衰的因素，如感染、 过度劳累、情绪激动等。
患者及家属的健康教育
提高认识
向患者及家属介绍急性心力衰竭的发 病机制、临床表现及治疗措施，以提 高其对疾病的认知。
自我监测
及时就医
告知患者及家属在出现心衰症状加重 或新发症状时应及时就医。
指导患者及家属学会自我监测病情的 方法，如定期记录症状、体征等。
控制液体摄入量
严格控制患者液体摄入量，避 免加重心衰症状。
心理护理
关注患者的心理状态，给予必 要的心理支持和疏导。
康复训练与生活指导
康复训练
在医生指导下进行适当的 康复训练，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能。
生活指导
指导患者保持良好的生活 习惯，包括合理饮食、规 律作息、避免过度劳累等。
避免诱发因素
分类
急性心力衰竭诊治进展
方法。
康复治疗和预防措施
康复治疗：包括药物治疗、心理治疗、运动治疗等
预防措施：包括控制血压、血糖、血脂等危险因素， 戒烟限酒，保持良好的生活习惯等。
3
预后评估和预测
评估指标： 包括心功 能、血流 动力学、 生物标志 物等
预测方法： 利用机器 学习、深 度学习等 方法进行 预测
预后因素： 包括年龄、 性别、基 础疾病、 治疗方案 等
早期诊断和治疗：及时发现并治疗急性心力 衰竭，提高预后效果
药物治疗：使用血管紧张素转换酶抑制剂、 β受体阻滞剂等药物，改善心脏功能
心脏康复：进行心脏康复训练，提高心脏功 能，改善预后
生活方式调整：戒烟、限酒、控制体重、合 理饮食、适当运动，改善预后
4
基础研究进展
1
心肌细胞损伤机制：研究心 肌细胞损伤的原因和机制，
04
手术治疗：对于严重心力衰竭患 者，可以考虑进行心脏移植或心 脏瓣膜置换等手术治疗
2
新药研发和临床应用
01 新药研发：针对急性心 力衰竭的药物研发，如 血管紧张素转换酶抑制 剂、β受体阻滞剂等
02 临床试验：新药在急性 心力衰竭患者中的临床 试验，如RELAX-AHF、 PA R A D I G M - H F 等
为治疗提供理论基础
2
心肌细胞保护：研究心肌细 胞保护的方法，如药物、基
因治疗等
3
心肌细胞再生：研究心肌细 胞再生的方法，如干细胞移
植等
4
心肌细胞能量代谢：研究心 肌细胞能量代谢的机制，为
治疗提供理论基础
临床研究进展
01
药物治疗：新型药物的研究 和应用，如ACEI、ARB等
02
非药物治疗：如心脏康复、 生活方式干预等
康复治疗和预防措施
康复治疗：包括药物治疗、心理治疗、运动治疗等
预防措施：包括控制血压、血糖、血脂等危险因素， 戒烟限酒，保持良好的生活习惯等。
3
预后评估和预测
评估指标： 包括心功 能、血流 动力学、 生物标志 物等
预测方法： 利用机器 学习、深 度学习等 方法进行 预测
预后因素： 包括年龄、 性别、基 础疾病、 治疗方案 等
早期诊断和治疗：及时发现并治疗急性心力 衰竭，提高预后效果
药物治疗：使用血管紧张素转换酶抑制剂、 β受体阻滞剂等药物，改善心脏功能
心脏康复：进行心脏康复训练，提高心脏功 能，改善预后
生活方式调整：戒烟、限酒、控制体重、合 理饮食、适当运动，改善预后
4
基础研究进展
1
心肌细胞损伤机制：研究心 肌细胞损伤的原因和机制，
04
手术治疗：对于严重心力衰竭患 者，可以考虑进行心脏移植或心 脏瓣膜置换等手术治疗
2
新药研发和临床应用
01 新药研发：针对急性心 力衰竭的药物研发，如 血管紧张素转换酶抑制 剂、β受体阻滞剂等
02 临床试验：新药在急性 心力衰竭患者中的临床 试验，如RELAX-AHF、 PA R A D I G M - H F 等
为治疗提供理论基础
2
心肌细胞保护：研究心肌细 胞保护的方法，如药物、基
因治疗等
3
心肌细胞再生：研究心肌细 胞再生的方法，如干细胞移
植等
4
心肌细胞能量代谢：研究心 肌细胞能量代谢的机制，为
治疗提供理论基础
临床研究进展
01
药物治疗：新型药物的研究 和应用，如ACEI、ARB等
02
非药物治疗：如心脏康复、 生活方式干预等
急性心衰心力衰竭临床诊治及新进展(52页)
1、紧急期治疗
在最初的90-120分钟内，应设法减轻 气促，使一般情况好转，心率变慢，尿 量达到1ml/kg/min, 血压维持正常，低灌 注的体征消失。 A、急性心衰的病人到达急诊室后，应立 即进行监测，快速了解病史及体检，迅 速的明确病因或诱因。
监测项目: 常规包括：体温，呼吸频率，心 率，血压，心电图，出入量，手指血氧饱和 度等，有些实验室检查需要反复测定，包括： 血电解质，肌酐，血糖，感染及代谢紊乱的 标志物，血气分析（氧分压，二氧化碳分压， 酸碱平衡，碱缺失等）。 有创性血液动力学监测的指标：急性心衰 的常规治疗无效，血液动力学不稳定的患者， 既存在淤血又有低灌注征象时，为了保证有 效的容量负荷，合理的应用血管活性药及正 性肌力药，可以考虑有创性监测血压，中心 静脉压或肺毛压及心输出量。
4、影响BNP 或NT-proBNP 的因素： （ 1 ）老年，女性，肾功能不全，肺心病，急 性肺栓塞，急性冠脉综合症、高心排血量状 态和败血症等均可出现BNP的升高。 （2）急性肺水肿，急性二尖瓣返流，二尖瓣狭 窄和心房粘液瘤时， BNP 水平降低。肥胖的 病人，BNP水平是低的，可能与脂肪组织存在 较多BNP 受体有关。 以上这些情况在解释BNP的结果时均应考虑。
6、因气促急诊的患者，特别是左室射血 分数正常或代偿的，如果患者血BNP 水 平增高（>100pg/ml)，又伴有组织多普 勒超声心动图的某些指标的异常(E/Ea)， 则急性心衰的可能性较大。
三、急性心力衰竭的病因
1、老年人群中，冠心病是最常见的病因。 2、年青患者中，扩张性心肌病，瓣膜型心脏 病，先天性心脏病及心律失常较为常见。 3、虽然各种心脏病变均可引起急性心衰，仍 以心肌病变为主，如：急性大面积的心肌梗 死及其并发症，严重的急性心肌炎，心肌病 急性失代偿，围产期心肌病等。急性的瓣膜 及心脏的结构受损病变也占有较高的比例， 如：急性的瓣膜关闭不全，严重的主动脉瓣 狭窄，腱索断裂，主动脉夹层分离，心脏填 塞等。
诺欣妥——划时代的心力衰竭治疗进展
诺欣妥——心衰治疗的划时代进展重庆合川人民应用曹优文心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的最终结局，而且一直是心血管领域尚未被征服的“挑战”。
心力衰竭的治疗经历了从旨在改善短期血液动力学状态（强心、利尿、扩血管）转变为长期的修复性策略，也就是从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从而实现了心力衰竭治疗较大获益。
现在认为心力衰竭的发生发展，神经内分泌激活发挥着重要的作用，因此，抑制神经内分泌激活是近20年来心力衰竭药物治疗的重大进展，RAS抑制剂、交感神经抑制剂因此走进心力衰竭治疗的舞台中央。
ACEI、ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂近几年无论是使用率，达标率都稳步增加，心力衰竭的预后也得到了极大改善。
但是，是不是心力衰竭就被我们攻克了呢？没有！实际上至从ACEI;BB;MRI后上世纪90年代至本世纪初，心力衰竭的治疗遇到侄楛,没有发展和进展。
心力衰竭的治疗仍然需要进一步优化.那么,心力衰竭治疗怎么样优化呢?实际上心力衰竭诊断和治疗，亟须转变理念好在ARNI的出现心力衰竭的诊治——柳暗花明又一村我们今天就一同来回顾一下ARNI走过的历程2014 ESC发布PARADIGM-HF试验，在心力衰竭领域激起一层涟漪，研究中位随访27个月，提前终止试验。
结果显示：主要终点事件减少20%，心血管死亡减少20%，全因死亡减少16%，再住院率减少21%。
研究提示，诺欣妥降低心血管死亡和心力衰竭再住院显著优于ACEI。
PARADIGM-HF试验是心力衰竭治疗中重要的里程碑，诺欣妥双重阻断RAS和NPS降解所获得的惊喜促使2016,2017ESC\ACC 重新修订了心力衰竭治疗指南，对于2—3级心功能的慢性心力衰竭，如果能耐受ACEI,ARB，推荐使用ARNI替代，进一步降低心力衰竭再住院率预死亡率。
那么，急性心力衰竭血流动力学稳定后启动抗RASS治疗时，直接应用ARNI替代传统ACEI,ARB是否可以呢？2018AHA/ACC,发布了PIONEER-HF研究沙库巴曲缬沙坦对于ADHF住院患者，无论既往有无心衰病史，患者血流动力学稳定后院内起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗8周可较依那普利进一步降低NT-proBNP水平（46%/25%）、减少心衰再住院率。
心力衰竭治疗新进展(完整版)
心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。
关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。
随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。
EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。
该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。
该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。
随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。
不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。
CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。
该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。
这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。
研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。
同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。
DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。
该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。
在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。
心力衰竭诊治进展-396-2019年华医网继续教育答案
心力衰竭诊治进展-396-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-396-心力衰竭诊治进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)心衰的规范化治疗1、下述哪项不是心衰的特异体征（）A、颈静脉压升高B、肝颈反流征C、脉压小[正确答案]D、第三心音（奔马律）E、心尖搏动向左侧移位2、下述哪项不是急性心衰的立即治疗目标（）A、改善血流动力学和器官灌注B、识别病因和相关合并症[正确答案]C、重建氧合D、预防血栓栓塞E、减轻症状3、心衰的典型症状不包括（）A、气促B、端坐呼吸C、踝部水肿D、心悸[正确答案]E、阵发性夜间呼吸困难4、急性心衰的诱发因素不包括（）A、急性冠脉综合征B、快速性心律失常C、血压过低[正确答案]D、缓慢性心律失常E、感染5、HFpEFC期的药物治疗推荐，下述说法不正确的是（）A、利用利尿剂以减轻容量超负荷引起的病症B、病症性HFpEF患者，如合并心绞痛或心肌缺血表现，且判定与HFpEF病症恶化相关，做冠脉血运重建C、利用β受体停滞剂、ACEI、ARB掌握血压D、常规利用硝酸酯类或磷酸二酯酶-5抑制剂，可以增加HfpEF患者的生机和生活质量[正确答案]E、利用ARB可能可以减少HfpEF患者的住院率6、HFrEF合并高血压的医治举荐利用的是（）A、莫索尼定B、ACEI/ARB[正确答案]C、α受体停滞剂D、地尔硫卓E、XXX7、HFrEF合并稳定型心绞痛第一步应首选（）A、β受体停滞剂[正确答案]B、伊伐布雷定C、硝酸酯类D、曲美他嗪E、地尔硫卓(二)终末期心衰的管理1、心衰合并利尿剂抵抗的处理，不正确的是（）A、更换袢利尿剂，加用噻嗪类利尿剂或MRAB、静脉给药C、联合使用其他利尿剂或正性肌力药物D、心脏移植[正确答案]E、超滤2、最可靠的监测利尿剂效果和调解利尿剂剂量的目标是（）A、每日尿量的变化B、每日体重的变化[正确答案]C、每日血压的变化D、血钠的变化E、血钾的变化3、终末期心衰不推荐使用的药物是（）A、CCB[正确答案]B、利尿剂C、地高辛D、β受体阻滞剂E、醛固酮受体拮抗剂4、终末期心衰的临床特点不包括（）A、心脏明显扩大、血压显著升高[正确答案]B、多器官损伤C、全身性消耗D、精神心理异常E、有器质性心脏病史5、（）是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物A、β受体阻滞剂B、ACEI[正确答案]C、醛固酮受体拮抗剂D、利尿剂E、正性肌力药物6、终末期心衰的抗凝、抗血小板用药，不正确的是（）A、有动脉粥样软化疾病如冠心病或MI后、糖尿病和脑卒中，可利用阿司匹林B、伴房颤患者需长期应用华法林或其他新型口服抗凝药物C、窦性心律患者推荐常规抗凝治疗[正确答案]D、住院卧床患者建议用小剂量低分子量肝素E、合并肝肾功能损害者，抗及抗血小板治疗应慎重7、下述哪类人群不属于终末期心衰的患者（）A、因心衰须反复住院，且不能出院者B、须长期在家静脉用药者C、等待心脏移植者D、有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量降落者[正确答案]E、利用心脏机械辅助装配者(三)中国扩张型心肌病诊断和治疗指南1、DCM失代偿性心衰超滤治疗的适应证是（）A、低血压B、需要透析或血液滤过医治C、利尿剂抵制[正确答案]D、血肌酐≥3mg/dlE、合并全身性感染A、酒精性心肌病B、免疫性DCM[正确答案]C、围生期心肌病D、心动过速性心肌病E、特发性DCM3、所有没有禁忌证的扩张型心肌病患者，均应积极使用（）A、ACEI/ARB[正确答案]B、利尿剂C、β受体阻滞剂D、MRAE、α受体阻滞剂4、对无忌讳证、病情不乱且LVEF<45%的扩张型心肌病患者应主动利用（）A、α受体阻滞剂B、β受体停滞剂[正确答案]C、地高辛D、利尿剂E、正性肌力药物5、（）是控制快速心律失常和改善心肌重构的首选用药A、地高辛B、ACEI/ARBC、钙离子拮抗剂D、β受体阻滞剂[正确答案]E、利尿剂6、围生期心肌病禁用的药物是（）A、利尿剂B、硝酸酯C、多巴胺D、洋地黄类药物E、ACEI/ARB[正确答案]7、DCM的防治目标不包孕（）A、阻止基础病因介导心肌损害B、有效控制心衰和心律失常C、预防猝死和栓塞D、让扩张的心脏恢复正常大小[正确答案]E、提高患者的生活质量及生存率(四)BNP和NT-proBNP1、BNP的生理功能不包括（）A、扩张血管B、排水C、排钠[正确答案]D、抑制副交感神经E、抑制RAAS2、下述哪项不是解读BNP和NT-proBNP检测成效应斟酌的生齿学特征影响因素（）A、肝功能[正确答案]B、肾功能C、性别D、年岁E、体重3、作为急诊项目，不管BNP还是NT-proBNP，检修科应在（）内出成效A、半小时B、1小时C、1.5小时D、2小时[正确答案]E、3小时4、在慢性心衰的临床利用中，BNP/NT-proBNP用于（）代价更高B、判断心衰预后C、排除心衰诊断[正确答案]D、心衰诊断的分层E、指导心衰治疗5、临床中研究发现BNP水平与（）值呈正相关性，提示炎症可能促进了BNP分泌A、白细胞B、淋巴细胞C、C反应蛋白[正确答案]D、中性粒细胞E、血沉6、BNP/NT-proBNP升高不显著，可能的疾病为（）A、肝硬化B、慢性稳定性心衰[正确答案]C、脑卒中D、冠心病E、肾功能衰竭。
心力衰竭诊治进展
阻断心肌重塑，从而减轻心肌损害，延缓心
衰进展，提高存活率
心力衰竭的治疗
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（AngⅡ） 醛固酮拮抗剂 Β受体阻滞剂
非药物治疗
全人工心脏、心脏移植、心室辅助装置、左心室减容 术、背阔肌心肌成型术、心室同步化治疗、细胞移植
β受体阻滞剂的应用是极其重要的
作用机制
阻断β受体使Ca-ATP酶活性↓阻止胞质内Ca的超 负荷，减轻心肌损伤，同时减少儿茶酚胺代谢 产物所形成的自由基，从而阻止对心肌的毒性 作用
β受体的数量和功能上调，恢复心肌对儿茶酚 胺的反应性，恢复心肌的正性肌力反应
抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞 的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭 中血管的重构
患者决定接受心脏移植。最长存活者为620天。
电动式全人工心脏
液压驱动装置以电为能源，心排量可达10L/min。进入 临床试验阶段
心力衰竭非药物治疗
心脏移植
1967年在南非完成人类第一例同种异体原位心脏移植 术，18天后死于肺感染
1968年60多个医学中心做了102例，因排斥和感染多数 死亡
左心室减容术 主要切除左心室部分心肌，心室体积缩小，又
一种有效的非药物治疗 机理：心室重新朔形减少氧耗量，增强心肌收
缩力 适应证：心功能3-4级，内科治疗无效，
EF≤25%左心室舒张末径≥70mm， 评价：EF上升心功能改善2年存活率55%手术
简单 合并症为感染和出血
心力衰竭非药物治疗
背阔肌心肌成型术 1985年创立， 评价：死亡率下降，最长存活达15年 合并症：疲劳现象，起搏器昂贵 国内做5例，存活2例
衰进展，提高存活率
心力衰竭的治疗
药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（AngⅡ） 醛固酮拮抗剂 Β受体阻滞剂
非药物治疗
全人工心脏、心脏移植、心室辅助装置、左心室减容 术、背阔肌心肌成型术、心室同步化治疗、细胞移植
β受体阻滞剂的应用是极其重要的
作用机制
阻断β受体使Ca-ATP酶活性↓阻止胞质内Ca的超 负荷，减轻心肌损伤，同时减少儿茶酚胺代谢 产物所形成的自由基，从而阻止对心肌的毒性 作用
β受体的数量和功能上调，恢复心肌对儿茶酚 胺的反应性，恢复心肌的正性肌力反应
抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞 的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭 中血管的重构
患者决定接受心脏移植。最长存活者为620天。
电动式全人工心脏
液压驱动装置以电为能源，心排量可达10L/min。进入 临床试验阶段
心力衰竭非药物治疗
心脏移植
1967年在南非完成人类第一例同种异体原位心脏移植 术，18天后死于肺感染
1968年60多个医学中心做了102例，因排斥和感染多数 死亡
左心室减容术 主要切除左心室部分心肌，心室体积缩小，又
一种有效的非药物治疗 机理：心室重新朔形减少氧耗量，增强心肌收
缩力 适应证：心功能3-4级，内科治疗无效，
EF≤25%左心室舒张末径≥70mm， 评价：EF上升心功能改善2年存活率55%手术
简单 合并症为感染和出血
心力衰竭非药物治疗
背阔肌心肌成型术 1985年创立， 评价：死亡率下降，最长存活达15年 合并症：疲劳现象，起搏器昂贵 国内做5例，存活2例
急性心力衰竭诊治进展
探索药物治疗心力衰竭的最新进展，包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等的应用。 介绍现有药物治疗策略的优缺点。
新的诊治手段和技术
介绍近年来出现的心脏再同步化治疗、心脏支持装置等新型技术手段。 讨论这些新技术在急性心力衰竭患者中的应用及其疗效。
结论和展望
回顾医学界在急性心力衰竭诊治方面的进展和成就。 展望将来的发展方向和研究重点，为急性心力衰竭患者提供更好的诊疗服务。
急性心力衰竭的临床表现和诊 断
描述ห้องสมุดไป่ตู้性心力衰竭患者常见的症状和体征，如呼吸困难、水肿、疲劳等。 介绍心电图、心超等常用诊断方法的应用。
急性心力衰竭的治疗原则
详细讲解急性心力衰竭的治疗目标和策略，包括控制病因、支持体循环、提高心脏功能等方面。 强调早期干预和综合治疗的重要性。
药物治疗急性心力衰竭的进展
急性心力衰竭诊治进展
探索心力衰竭的定义、流行病学和病理生理学，以及急性心力衰竭的临床表 现、诊断和治疗原则。
心力衰竭的定义和流行病学
介绍心力衰竭的定义及其在全球范围内的流行情况。 深入探讨引起心力衰竭的常见原因和危险因素。
急性心力衰竭的病理生理学
解释心力衰竭在机体内的病理生理变化，包括心肌收缩力和心脏泵血功能的 受损情况。 重点讨论心肌损伤的各种机制和影响。
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ｋＰａ
１．有肺淤血或肺水肿而无休克的患者：静脉推 注袢利尿剂以迅速改善呼吸闲难症状、减轻充血状 态，在用药过程中需要密切监测症状、尿量、肾功能 和电解质． 若指测ｆ１１ｌ氧饱和度＜９０％或氧分压＜８．Ｏ
（６０ ｍｍＨｇ，ｌ ｍｍＨｇ＝０．１３３
种药物可能导致低ｊ１：｝Ｌ压、心律失常和（或）心肌缺 ｜ｆｌＬ，故需持续向．压和心电监测。左西孟旦却具有不 增加心肌耗氧量的特点．较少引起心律失常和心肌 缺血发作，、 对心源性休克的患者．要首先考虑稳定其ｍ１流 动力学状态，、要及时给予升瓜药物．如多巴胺或去 甲肾上腺素．以维持重要脏器灌注。观察已经发现． 应用后者具有更好的改善ｍ流动力学作用．特别是 对于缺血性心脏病发生心源性休克时㈣。用药过程
ＡＨＦ所致心源性呼吸喇难…。ｆＦｌ值得注意的是， ＢＮＰ／ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ作为生物标志物对于心力衰竭疗 效的动态监测价值尚待进・步研究明确¨＿：Ｉ。、ｌＮ为现 有的临床研究提示．ｆＥ｝ｊ ＢＮＰ／ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ作心力衰 竭疗效的｝监测．结果并不完全一致。
・些新的心力
衰竭生物标志物不断涌现．如幕质裂解素２（Ｓ‘Ｆ２）、胱 抑素Ｃ（ｃｖｓｔａｔｉｎ Ｃ）、半乳糖凝集素３（ｇａｌｅｃｔｉｎ一３）、心 房钠尿肽｜ｊ订体中肽段（ＭＲ－ｐｒｏＡＮＰ）等，期待着这些 标志物能够存ＡＨＦ的早期诊断、危险分层和预后 判定』：起更大的作用。今后．生物标志物发展方向 的一个审要方面是建立起不同机制、不同角度联合 分析和判定的生物标志物体系、 在ＡＨＦ的血流动力学评价中．充ｉｎＬ性心力衰 竭与肺动脉导管作ｆＨ评估（ＣＨＦ—ＥＳＣＡＰＥ）研究㈣表 明常规肺动脉导管监测没有对改善预后起到相应 的作用。ＣＯＭＰＡＳＳ—ＨＦ
．专家论坛． 急性心力衰竭的诊治进展
张健．
殷士洁，
郭
潇
《中国医学科学院阜外，亡，ｌｌｎ管病医院心力衰竭中心，北京１０００３７）
关键词：急性心力衰竭；诊断；治疗 中图分类号：１／５４１．６ 文献识别码：Ａ 文章编号：１６７３—６０８７（２０１２）０５—０３２５—０６
ＤＯＩ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７３—６０８７．２０１２．０５．００１
释放。
ｍｎｌＨｇ）、低灌注或休克时。 ２．低血压、低灌注或休克患者：房性或室性心
律欠常导致患者ｍ流动力学不稳定时．应予药物或 电复律，以恢复窦性节律并改善患者临床状况，、 患者低血压（收缩乐＜８５ ｍｍＨｇ）和（或）低灌注 时，可考虑静脉输注缩１６Ｌ管的Ⅱｉ性肌力药物（如多 巴胺、去甲肾上腺素）以增加心排出量．升高ｍ压． 提高外周灌注。用药期间宦连续监测血压、心电的 变化。冈为药物可能导致心律失常和心肌缺血，， 对于有病情逆转可能（如病毒性心肌炎）或有 潜在外科手术机会（如急性室问隔穿孑Ｌ）的患者．已 应用正性肌力药物，却仍然持续严重低灌注时． 可给予短期机械循环支持．如体外膜氧合装置 （ＥＣＭＯ）、左心辅助装置（ＬＶＡＤ），以作为过渡到恢复 或心脏移植的桥梁，、 静脉输注的扩血管正性肌力约物有多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂ｆ如米力农１或左西孟旦（１ｅｖ— ｏｓｉｍｅｎｄａｎ）。虽然ｊ药的作心机制有些差异．但都具 有增加心肌收缩力和扩张外周血管的效应。、蚓这３
８５
…了ＡＨＦ处理策略图，其治疗大体可归纳为紧急 治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期３步，第ｌ 步是在急诊室或重症监护病房（ＩＣＵ）进行．ｆ＿ｊ的是 抢救生命，迅速改善症状和稳定ｍ流动力学：第２ 步是在住院期间对病因、诱因的寻找，制定合理的 治疗方案．逐渐滴定相关的药物至目标剂量．正确 评价和认识患者的病情：第３步是Ⅲ院后的管理． 包括医师制定随访计划、优化治疗方案、加强患者 的教育等，以期提高患者生活质量．延长患者生命． 这份治疗流程图为ＡＨＦ患者的临床处置提供了明 晰的诊治草案．方便了不同层级医院的不同级别医 师的丁作一 二、常规治疗 ＡＨＦ的常规治疗核心是吸氧、利尿剂和血管扩 张剂。对于诱因和基础疾病明确的ＡＨＦ患者．还需 积极治疗其基础疾病．如心肌梗死患者应尽早溶栓 或重建血运：对心房颤动（房颤）合并ＡＨＦ患者应 积极控制心室率及抗凝：高血压引起的急性左心功 能衰竭，应积极降压，除合并主动脉夹层需要将血 压降到较低的水平外．其他高血压危象或高ｍ压急 症，一般先将血压降至安全水平．以后逐步降至正 常水平；对青、中年女性出现ＡＨＦ或心律失常．需 警惕甲状腺功能亢进性心脏病．甲状腺危象时ｒＩ『 伴有心源性休克．应积极抑制甲状腺素的合成和
ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｐａ—
ａｌ・ｔｅｒｙ
ｔｉｅｎｔｓ）羽ｌ ＣＨＡ ＭＰＩＯＮ
６Ｉ（ｗｉｒｅｌｅｓｓ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｈａｅｍｏｄｖｎａｍｉｃ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ 示植入性左心房或肺动脉压力感受器等有 创监测对丁早期预测ＡＨＦ的发牛、ｍ流动力学的 变化等也没有确切价值，，晚近＿叶｛现的带ｍ流动力学 监测功能的植入式起搏器，通过阻抗法实现对ｍ流 动力学的持续监测．效果ｆＥ在观察中．
发生，、
对尚未明确诊断、朱能作Ｈ｛充分临床评价，而 病情迅速进展恶化的患者．叮给予短期机械循环支
持（过渡剑卜一治疗决策的桥梁）、
３．急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）患者：对ＳＴ段 抬高或新发生左束支传导阻滞的ＡＣＳ患者建议行 急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）或必要时行急诊 冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）：若无法实施急诊 ＰＣＩ或ＣＡＢＧ，则推荐在时间窗内尽早静脉溶栓治 疗，实现ｆ１１ｌ运重建以减低心肌细胞坏死的范罔、降 低死广风险． 对于非ＳＴ段抬高ＡＣＳ患者．推荐行甲＾期ＰＣＩ （或ＣＡＢＧ）以减少再发ＡＣＳ的风险，、若患者血流动 力学不稳定．推荐给予紧急血运重建。 对于ＥＦ≤４０％的患者．推荐给予螺内酯或依 普利酮以降低死亡和心血管再住院风险．ＥＦ≤４０％ 的患者病情稳定后．推荐给予ｍ管紧张肽转换酶抑 制剂（ＡＣＥＩ）或ｍ管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）以 减少死亡、再发心肌梗死和心力衰竭住院的风险。 ＥＦｔ＜４０％的患者病情稳定后．推荐给予肾Ｌ腺 素Ｂ受体（Ｂ受体）阻滞剂以减少死亡和再发心肌
急性心力衰竭（ＡＨＦ）是临床常见的心脏急危
重症之一．指心力衰竭的症状在短时间内迅速发生
指南１１１巾．对于疑似心力衰竭的患者提…了评估建 议：除采集病史、症状和体征外．要求对所有患者进 行超声心动图、１２导联心电图、ｍ生化、全帆细胞 汁数、ＢＮＰ／ＮＩ＂－ｐｒｏＢＮＰ、胸部Ｘ线等检查，并监测ｍ 氧饱羽Ｉ度。 ＢＮＰ／ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ由于其良好的阴性预测价值， 主要』｝ｊ于对ＡＨＦ的诊断和鉴别诊断。若ＢＮＰ＜
１４１（ｃｈｒ（ｍｉｃｌｅ ｏｆｆｅＦＳ ｍａｎａｇｅ—
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｅｅｄ ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ
ｏｆ ｈｅａｒｔ
ｆａｉｌｕｒｅ）、ＨＯＭＥＯＳ‘ＦＡＳＩＳｔ５ｌ（ｈｅｍ（）（１、ｆ１１ａｍｉ【、ａｌｌｖ
ｓｅｖｅｒｅ
ｇｕｉｄｅｄ ｈ（）ｍｅ ｓｅｌｆ－ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ
万方数据
内科Ｊ＝Ｉｆ！沦０实践２０１２年第７卷第５蜘
中需持续监测山Ｌ压和心电，必要时呵行动脉内血压
临测。
Ｉ类抗心律失常药物存在安全性问题（增加过 早死ｆ１风险），故不予推荐，特别是埘左心室收缩功 能障碍的患者、 ５．严重心动过缓或传导阻滞患者：冈严重心动 过缓或传导阻滞导致ｍ流动力学不稳定的患者推 荐使用起搏器治疗。以改善临床状况。防止猝死的
梗死风险一
一新型药物的应用
目前已经开发＿厂一些针对不同ＡＨＦ发生机制 的新药．在治疗巾的效果均为锦Ｌ添仡．在稳定血 流动力学、改善症状方面取得了进步．尚无飞跃性 进展１。Ｉ．目前更多采用的是专家共识的指导． １．重组人ＢＮＰ：已经用于ＡＨＦ临床治疗．具有 利钠、利尿、扩张巾Ｌ管、抑制神经内分泌的作用。
万方数据
酸ｍ症：无创性通气可能引起巾Ｌ压降低．不适宜普 ＡＨＦ的治疗进展 遍用于收缩压＜８５Ⅱ・ｎ，Ｈ坚的患者，在治疗过程中需
监测ｍ慷．
一、治疗策略 在ＡＨＦ的治疗策略和路径方面．已经取得ｒ
很大进步Ⅲ，２０１２年ＥＳＣ心力衰竭指南…已经勾｝田｝
对于特别烦躁、焦虑不安的患者．可静脉推注 阿片类药物（如吗啡）以缓解呼吸闲难．减轻焦虑症 状。ｆｆｌ是．禁忌给严重慢性阻塞性肺疾病ｆＣＯＰＤ） 或昏迷的患者用药。用药后需监测患者意识和通气 状态。 对于肺淤血或水肿、且收缩压＞１１０ ＩＴＩⅡ１Ｈｇ、朱 合并严重左房室瓣或主动脉瓣狭窄的患者．应静脉 输注硝酸酯类药物或硝普钠．以降低肺毛细ｍ管楔 ｝卡（ＰＣＷＰ）、肺水肿和全身血管阻力．减轻ｎ乎吸困难 症状。但对急性心肌梗死患者建议谨慎应用硝普 钠。，Ｈｊ药期间需严密临测症状和ⅡｌｌＫ变化、 通常．不首先推荐使用正性肌力药物，、除≈｝患 者为左心室射『ｆ『Ｌ分数（ＥＦ）低、ｍ压较低（收缩压＜
ＶＭ ＡＣｆｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ
ｆａｉｌｕｒｅ．）
研究ＩｌＯ｝、ＰＲＥＣＥＤＥＮＴ研究ＦＩＩ｝首先证明了奈西利肽 ｆｎａｔｒｅｃｏｒ）治疗急性欠代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦｌ、改善 患者向．流动力学的疗效。之后．ＡＤＨＦ国家注册 （ＡＤＨＥＲＥ）研究显示．重组ＢＮＰ降低ＡＨＦ患者住 院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺㈣、 奈荫利肽治疗ＡＨＦ疗效与安全（ＡＳＣＥＮＤ—ＨＦｌ研 究证明．奈西利肽能够改善ＡＤＨＦ患者的呼吸困难 症状和ｍ流动力学状态．与多巴酚丁胺比较．较少 发生严重心律失常．对肾功能没有不良影响．但是 没有改善患者的长期预后旧】。这些研究奠定ｒ重组 ＢＮＰ在ＡＨＦ治疗巾的地位，、 ２．左两孟旦：是第１个应用在临床上、具有钙 离子增敏作用的正性肌力药物．左西孟旦以能够增 强心肌收缩力、但是不增加心肌的氧耗量为主要优 势．与多巴酚丁胺比较有更好的临床效果∽、该药 物不引起细胞内钙浓度的升高．较少引发心律失常． 不影响一已，ＨＪＬ的舒张功能．左两孟旦静脉注射与多巴 酚丁胺对比研究（Ｌ１ＤＯ）ｍＩ、ＳＵＲＶＩＶＥ研究…等均证 实左西孟且治疗ＡＨＦ能够改善患者的呼吸｜木Ｉ难等 症状．改善血流动力学的有效性和短期用药安全 性。但是．还需要继续关注其长期安全性和对于降 低死亡率等硬终点的作用。 ３．托伐普坦（ｔｏｌｖａｐｔａｎ）：能够选择性阻断肾小 管ｊ：的精氨酸血管加压素受体．具有排水不排钠的 特点．作为一个新型利尿剂可用于心源性水肿特别 是伴有低钠血症的患者，ＡＲＢ托伐普坦治疗心，］衰 竭（ＥＶＥＲＥＳＴ）研究表明：短期应川托伐普坦能够有 效利尿．明显减轻心力衰竭患者的呼吸闲难症状和 水肿．与对照组相比达到显著差异．但没有见到远
１．有肺淤血或肺水肿而无休克的患者：静脉推 注袢利尿剂以迅速改善呼吸闲难症状、减轻充血状 态，在用药过程中需要密切监测症状、尿量、肾功能 和电解质． 若指测ｆ１１ｌ氧饱和度＜９０％或氧分压＜８．Ｏ
（６０ ｍｍＨｇ，ｌ ｍｍＨｇ＝０．１３３
种药物可能导致低ｊ１：｝Ｌ压、心律失常和（或）心肌缺 ｜ｆｌＬ，故需持续向．压和心电监测。左西孟旦却具有不 增加心肌耗氧量的特点．较少引起心律失常和心肌 缺血发作，、 对心源性休克的患者．要首先考虑稳定其ｍ１流 动力学状态，、要及时给予升瓜药物．如多巴胺或去 甲肾上腺素．以维持重要脏器灌注。观察已经发现． 应用后者具有更好的改善ｍ流动力学作用．特别是 对于缺血性心脏病发生心源性休克时㈣。用药过程
ＡＨＦ所致心源性呼吸喇难…。ｆＦｌ值得注意的是， ＢＮＰ／ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ作为生物标志物对于心力衰竭疗 效的动态监测价值尚待进・步研究明确¨＿：Ｉ。、ｌＮ为现 有的临床研究提示．ｆＥ｝ｊ ＢＮＰ／ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ作心力衰 竭疗效的｝监测．结果并不完全一致。
・些新的心力
衰竭生物标志物不断涌现．如幕质裂解素２（Ｓ‘Ｆ２）、胱 抑素Ｃ（ｃｖｓｔａｔｉｎ Ｃ）、半乳糖凝集素３（ｇａｌｅｃｔｉｎ一３）、心 房钠尿肽｜ｊ订体中肽段（ＭＲ－ｐｒｏＡＮＰ）等，期待着这些 标志物能够存ＡＨＦ的早期诊断、危险分层和预后 判定』：起更大的作用。今后．生物标志物发展方向 的一个审要方面是建立起不同机制、不同角度联合 分析和判定的生物标志物体系、 在ＡＨＦ的血流动力学评价中．充ｉｎＬ性心力衰 竭与肺动脉导管作ｆＨ评估（ＣＨＦ—ＥＳＣＡＰＥ）研究㈣表 明常规肺动脉导管监测没有对改善预后起到相应 的作用。ＣＯＭＰＡＳＳ—ＨＦ
．专家论坛． 急性心力衰竭的诊治进展
张健．
殷士洁，
郭
潇
《中国医学科学院阜外，亡，ｌｌｎ管病医院心力衰竭中心，北京１０００３７）
关键词：急性心力衰竭；诊断；治疗 中图分类号：１／５４１．６ 文献识别码：Ａ 文章编号：１６７３—６０８７（２０１２）０５—０３２５—０６
ＤＯＩ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７３—６０８７．２０１２．０５．００１
释放。
ｍｎｌＨｇ）、低灌注或休克时。 ２．低血压、低灌注或休克患者：房性或室性心
律欠常导致患者ｍ流动力学不稳定时．应予药物或 电复律，以恢复窦性节律并改善患者临床状况，、 患者低血压（收缩乐＜８５ ｍｍＨｇ）和（或）低灌注 时，可考虑静脉输注缩１６Ｌ管的Ⅱｉ性肌力药物（如多 巴胺、去甲肾上腺素）以增加心排出量．升高ｍ压． 提高外周灌注。用药期间宦连续监测血压、心电的 变化。冈为药物可能导致心律失常和心肌缺血，， 对于有病情逆转可能（如病毒性心肌炎）或有 潜在外科手术机会（如急性室问隔穿孑Ｌ）的患者．已 应用正性肌力药物，却仍然持续严重低灌注时． 可给予短期机械循环支持．如体外膜氧合装置 （ＥＣＭＯ）、左心辅助装置（ＬＶＡＤ），以作为过渡到恢复 或心脏移植的桥梁，、 静脉输注的扩血管正性肌力约物有多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂ｆ如米力农１或左西孟旦（１ｅｖ— ｏｓｉｍｅｎｄａｎ）。虽然ｊ药的作心机制有些差异．但都具 有增加心肌收缩力和扩张外周血管的效应。、蚓这３
８５
…了ＡＨＦ处理策略图，其治疗大体可归纳为紧急 治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期３步，第ｌ 步是在急诊室或重症监护病房（ＩＣＵ）进行．ｆ＿ｊ的是 抢救生命，迅速改善症状和稳定ｍ流动力学：第２ 步是在住院期间对病因、诱因的寻找，制定合理的 治疗方案．逐渐滴定相关的药物至目标剂量．正确 评价和认识患者的病情：第３步是Ⅲ院后的管理． 包括医师制定随访计划、优化治疗方案、加强患者 的教育等，以期提高患者生活质量．延长患者生命． 这份治疗流程图为ＡＨＦ患者的临床处置提供了明 晰的诊治草案．方便了不同层级医院的不同级别医 师的丁作一 二、常规治疗 ＡＨＦ的常规治疗核心是吸氧、利尿剂和血管扩 张剂。对于诱因和基础疾病明确的ＡＨＦ患者．还需 积极治疗其基础疾病．如心肌梗死患者应尽早溶栓 或重建血运：对心房颤动（房颤）合并ＡＨＦ患者应 积极控制心室率及抗凝：高血压引起的急性左心功 能衰竭，应积极降压，除合并主动脉夹层需要将血 压降到较低的水平外．其他高血压危象或高ｍ压急 症，一般先将血压降至安全水平．以后逐步降至正 常水平；对青、中年女性出现ＡＨＦ或心律失常．需 警惕甲状腺功能亢进性心脏病．甲状腺危象时ｒＩ『 伴有心源性休克．应积极抑制甲状腺素的合成和
ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｐａ—
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６Ｉ（ｗｉｒｅｌｅｓｓ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｈａｅｍｏｄｖｎａｍｉｃ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ 示植入性左心房或肺动脉压力感受器等有 创监测对丁早期预测ＡＨＦ的发牛、ｍ流动力学的 变化等也没有确切价值，，晚近＿叶｛现的带ｍ流动力学 监测功能的植入式起搏器，通过阻抗法实现对ｍ流 动力学的持续监测．效果ｆＥ在观察中．
发生，、
对尚未明确诊断、朱能作Ｈ｛充分临床评价，而 病情迅速进展恶化的患者．叮给予短期机械循环支
持（过渡剑卜一治疗决策的桥梁）、
３．急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）患者：对ＳＴ段 抬高或新发生左束支传导阻滞的ＡＣＳ患者建议行 急诊经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）或必要时行急诊 冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）：若无法实施急诊 ＰＣＩ或ＣＡＢＧ，则推荐在时间窗内尽早静脉溶栓治 疗，实现ｆ１１ｌ运重建以减低心肌细胞坏死的范罔、降 低死广风险． 对于非ＳＴ段抬高ＡＣＳ患者．推荐行甲＾期ＰＣＩ （或ＣＡＢＧ）以减少再发ＡＣＳ的风险，、若患者血流动 力学不稳定．推荐给予紧急血运重建。 对于ＥＦ≤４０％的患者．推荐给予螺内酯或依 普利酮以降低死亡和心血管再住院风险．ＥＦ≤４０％ 的患者病情稳定后．推荐给予ｍ管紧张肽转换酶抑 制剂（ＡＣＥＩ）或ｍ管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）以 减少死亡、再发心肌梗死和心力衰竭住院的风险。 ＥＦｔ＜４０％的患者病情稳定后．推荐给予肾Ｌ腺 素Ｂ受体（Ｂ受体）阻滞剂以减少死亡和再发心肌
急性心力衰竭（ＡＨＦ）是临床常见的心脏急危
重症之一．指心力衰竭的症状在短时间内迅速发生
指南１１１巾．对于疑似心力衰竭的患者提…了评估建 议：除采集病史、症状和体征外．要求对所有患者进 行超声心动图、１２导联心电图、ｍ生化、全帆细胞 汁数、ＢＮＰ／ＮＩ＂－ｐｒｏＢＮＰ、胸部Ｘ线等检查，并监测ｍ 氧饱羽Ｉ度。 ＢＮＰ／ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ由于其良好的阴性预测价值， 主要』｝ｊ于对ＡＨＦ的诊断和鉴别诊断。若ＢＮＰ＜
１４１（ｃｈｒ（ｍｉｃｌｅ ｏｆｆｅＦＳ ｍａｎａｇｅ—
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｅｅｄ ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ
ｏｆ ｈｅａｒｔ
ｆａｉｌｕｒｅ）、ＨＯＭＥＯＳ‘ＦＡＳＩＳｔ５ｌ（ｈｅｍ（）（１、ｆ１１ａｍｉ【、ａｌｌｖ
ｓｅｖｅｒｅ
ｇｕｉｄｅｄ ｈ（）ｍｅ ｓｅｌｆ－ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ
万方数据
内科Ｊ＝Ｉｆ！沦０实践２０１２年第７卷第５蜘
中需持续监测山Ｌ压和心电，必要时呵行动脉内血压
临测。
Ｉ类抗心律失常药物存在安全性问题（增加过 早死ｆ１风险），故不予推荐，特别是埘左心室收缩功 能障碍的患者、 ５．严重心动过缓或传导阻滞患者：冈严重心动 过缓或传导阻滞导致ｍ流动力学不稳定的患者推 荐使用起搏器治疗。以改善临床状况。防止猝死的
梗死风险一
一新型药物的应用
目前已经开发＿厂一些针对不同ＡＨＦ发生机制 的新药．在治疗巾的效果均为锦Ｌ添仡．在稳定血 流动力学、改善症状方面取得了进步．尚无飞跃性 进展１。Ｉ．目前更多采用的是专家共识的指导． １．重组人ＢＮＰ：已经用于ＡＨＦ临床治疗．具有 利钠、利尿、扩张巾Ｌ管、抑制神经内分泌的作用。
万方数据
酸ｍ症：无创性通气可能引起巾Ｌ压降低．不适宜普 ＡＨＦ的治疗进展 遍用于收缩压＜８５Ⅱ・ｎ，Ｈ坚的患者，在治疗过程中需
监测ｍ慷．
一、治疗策略 在ＡＨＦ的治疗策略和路径方面．已经取得ｒ
很大进步Ⅲ，２０１２年ＥＳＣ心力衰竭指南…已经勾｝田｝
对于特别烦躁、焦虑不安的患者．可静脉推注 阿片类药物（如吗啡）以缓解呼吸闲难．减轻焦虑症 状。ｆｆｌ是．禁忌给严重慢性阻塞性肺疾病ｆＣＯＰＤ） 或昏迷的患者用药。用药后需监测患者意识和通气 状态。 对于肺淤血或水肿、且收缩压＞１１０ ＩＴＩⅡ１Ｈｇ、朱 合并严重左房室瓣或主动脉瓣狭窄的患者．应静脉 输注硝酸酯类药物或硝普钠．以降低肺毛细ｍ管楔 ｝卡（ＰＣＷＰ）、肺水肿和全身血管阻力．减轻ｎ乎吸困难 症状。但对急性心肌梗死患者建议谨慎应用硝普 钠。，Ｈｊ药期间需严密临测症状和ⅡｌｌＫ变化、 通常．不首先推荐使用正性肌力药物，、除≈｝患 者为左心室射『ｆ『Ｌ分数（ＥＦ）低、ｍ压较低（收缩压＜
ＶＭ ＡＣｆｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅａｒｔ
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研究ＩｌＯ｝、ＰＲＥＣＥＤＥＮＴ研究ＦＩＩ｝首先证明了奈西利肽 ｆｎａｔｒｅｃｏｒ）治疗急性欠代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦｌ、改善 患者向．流动力学的疗效。之后．ＡＤＨＦ国家注册 （ＡＤＨＥＲＥ）研究显示．重组ＢＮＰ降低ＡＨＦ患者住 院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺㈣、 奈荫利肽治疗ＡＨＦ疗效与安全（ＡＳＣＥＮＤ—ＨＦｌ研 究证明．奈西利肽能够改善ＡＤＨＦ患者的呼吸困难 症状和ｍ流动力学状态．与多巴酚丁胺比较．较少 发生严重心律失常．对肾功能没有不良影响．但是 没有改善患者的长期预后旧】。这些研究奠定ｒ重组 ＢＮＰ在ＡＨＦ治疗巾的地位，、 ２．左两孟旦：是第１个应用在临床上、具有钙 离子增敏作用的正性肌力药物．左西孟旦以能够增 强心肌收缩力、但是不增加心肌的氧耗量为主要优 势．与多巴酚丁胺比较有更好的临床效果∽、该药 物不引起细胞内钙浓度的升高．较少引发心律失常． 不影响一已，ＨＪＬ的舒张功能．左两孟旦静脉注射与多巴 酚丁胺对比研究（Ｌ１ＤＯ）ｍＩ、ＳＵＲＶＩＶＥ研究…等均证 实左西孟且治疗ＡＨＦ能够改善患者的呼吸｜木Ｉ难等 症状．改善血流动力学的有效性和短期用药安全 性。但是．还需要继续关注其长期安全性和对于降 低死亡率等硬终点的作用。 ３．托伐普坦（ｔｏｌｖａｐｔａｎ）：能够选择性阻断肾小 管ｊ：的精氨酸血管加压素受体．具有排水不排钠的 特点．作为一个新型利尿剂可用于心源性水肿特别 是伴有低钠血症的患者，ＡＲＢ托伐普坦治疗心，］衰 竭（ＥＶＥＲＥＳＴ）研究表明：短期应川托伐普坦能够有 效利尿．明显减轻心力衰竭患者的呼吸闲难症状和 水肿．与对照组相比达到显著差异．但没有见到远