2017危险性较大分部分项工程开工安全生产条件审查表

附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。

附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。

附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。

委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。

目录1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行分包）工程项目名称：专项工程名称：建设单位：监理单位：分包施工单位：总包施工单位（申请单位）：申报日期：年月日危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）工程项目：分包专项工程：施工升降机安装表一分包施工单位基本情况分包专项工程内容分包施工单位项目安全生产管理人员分包施工单位项目特种作业人员配备总包施工单位总包施工单位湖南永鹏建筑设备安装有限公司；地址：长沙市共和世家16 栋；企业资质：叁级；法定代表人：冉鹏，湘建安：企业安全生产许可证：施工升降机安拆。

计划开始安装时间：2010年月日职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目技术负责人项目经理专职安全员岗位姓名上岗证及证书编号年检情况司机、安装指挥安装安装安装与分包专项工程的施工分包合同签订有情况向分包施工单位提供安全作业环境及详见合同安全施工措施所需费用情况文件资料及内容（按规定内容）接受单位（ 1）施工升降机基础施工方案向分包施工单位进行了安全生产交底（ 2）施工升降机砼试块强度报告的情况（3）（4）向分包单位进行安全生产交底的情况已进行安全生产交底对分包施工单位的安全生产监控和管制度已制定并落实理措施的制定和落实情况分包专项工程安全生产专项资金使用制度已制定并落实分计划、安全生产投入及制定保证的情况包分包专项工程安全生产教育培训计划施制度已制定并落实的制定及按计划执行情况工单分包专项工程安全防护用具、用品配置位制度已制定并落实计划的制定及执行情况分包专项工程施工方案的编审情况已编审注：表一至表二如填写不下，可列续表或别附件说明。

危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。

危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。

表1.2 危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件核查表
项目名称：临夏至大河家高速公路建设项目施工合同段：LD03合同段危险性较大的分部分项工程名称：掌子沟隧道
监理单位（盖章）：核查人（签名）：核查日期：年月日
注：1.本表由监理单位负责核查，核查结果报建设单位确认。

在前序的危险性较大的分部分项工程中的某项安全生产条件核查结论为“符合”的情况下，后序的危险性较大的分部分项工程中相同项别的安全生产条件无实质变化的，可不重复报验。

2.危险性较大的分部分项工程范围划分可按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）、《水运工程施工安全防护技术规范》（JTS205-1-2008），同时参照住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令〔2018〕第37号）等文件，结合工程实际予以明确。

危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）
工程项目名称：板桥公租房小区工程
专项工程名称：临时用电专项
建设单位：长沙经济技术开发区工程建设开发有限公司监理单位：湖南和天工程项目管理有限公司
总包施工单位（申请单位）：湖南广福建筑股份有限公司
申报日期：年月日
目录
1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）
2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行施工）
开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行施工）
工程项目：板桥公租房小区工程专项工程：临时用电（表一）
注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。

开工安全生产条件审查评审表
（总包施工单位自行施工）
工程项目: 板桥公租房小区工程专项工程：临时用电（表二）。

附表：隧道右线V级浅埋钢支撑分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表监表承包单位：合同号监理单位：编号：附件一：安全生产保证体系一、安全生产保证体系按GB/T28001-2001管理体系要求，建立安全生产管理体系，组建安全生产管理机构，为安全生产提供充足的资源，建立完善的安全管理制度并保证实施，建立和落实岗位安全职责。

二、安全生产组织机构及安全职责（一）安全生产组织机构严格按安全生产管理体系，制订管理程序，明确各职能、层次的职责，制定完善的保证措施。

组建安全生产管理委员会，成立以项目经理为组长的安全管理组织机构。

项目经理为安全生产的第一责任人，全员参及，使安全工作制度化、经常化，贯穿施工全过程。

项目部设置专职安全工程师，负责协调处理现场的安全事宜。

安全生产组织机构详见图1。

（二）安全生产主要人员和部门职责为了贯彻执行安全生产方针，在开工前建立以岗位责任制为中心的安全生产责任制，责任明确到人，奖罚分明。

项目经理定期进行安全检查。

1、项目经理作为安全生产的第一责任人，对整个施工过程的安全负主要责任。

2、项目副经理对施工安全负直接领导责任，具体组织实施各项安全制度和安全措施。

3、项目总工程师负责组织安全技术措施的编制和审核，以及安全技术的交底和安全技术教育。

4、设置专职安全工程师，负责协调和处理现场的安全事宜。

5、各作业队长对本作业区内安全生产负责，对本作业区内施工过程的安全负主要责任。

6、安全管理部门主管负责组织安全操作规程、细则、制度的编制和审核，制定切实可行的安全技术措施和安全技术交底，组织施工人员学习并督促、检查和落实。

7、各施工管理人员对分管施工范围的施工安全负责，认真落实安全操作规程、细则、制度和措施。

8、安全生产机构人员职能分配见表1。

表1 安全生产机构人员职能分配表三、管理人员名单及其安全职责管理人员名单及其安全职责四、安全生产管理制度及保证措施1、安全生产目标化管理施工现场实行安全生产目标管理，工程开工前项目部制定总的安全管理目标，包括伤亡事故率，安全达标和文明施工目标以及采取的安全措施，并报建设单位和有关部门批准后执行。