工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(样表)工申4表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表（平谷区）
单位名称（公章）：社保登记证号：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日医保中心（章）
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.门诊、住院分别填写审批表；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.中药费（中成药、中草药）；
5.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
6.治疗费（治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费、镶牙费、正畸费）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表
单位名称：单位编码：表（一）
职工编码姓名性别
出生
年月
社会
保障号
第
一
联
:
社
保
经
办
机
构
业
务
留
存
工伤（亡）时间伤残
等级
家庭住址
联系
电话
工伤医疗
(康
复
)费项目挂号费药品费材料费检查费治疗费手术费住院费鉴定费其他合计
费用额
（元）
支付额
（元）
辅助
器具
配置费
辅助器具名称配置类型
确认结
论编号
年度费用标准
（元）
更换年
限
费用额
（元）
支付额（元）合计：
申报
单位
意见
填表人：年月日（盖章）工伤
医疗
类别
停工留薪期满后仍需
继续治疗
是、否（）工伤直接导致疾病是、否（）
康复性治疗是、否（）
旧伤复发是、否（）
社会
保险
机构
审核
意见
经办人：复核人：审核人：年月日
备
注
注：1、单位申报时请携带工伤认定决定书、医疗费原始发票及费用清单、病历及复印件、辅助器具费原始发票及确认材料、劳动能力鉴定费发票及鉴定结论复印件、民事赔偿等相关材料于医疗（配置）终结30日内到市工伤保险经办机构办理工伤（亡）保险待遇审核手续。

2、本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。

项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。

工伤费用报销审批表
填表时间： 1 工伤申请人
基本资料 姓名：XXX 性别：男 年龄：
受伤部位：右脚、腰椎 伤势：右脚骨裂、腰椎骨裂
所属部门或车间： 电话：
2 事故基本情
况 时间：
地点： 事故大致经过：酸罐维修时，烟酸溢出过量酸雾后，其本人无法忍受后，从3米高的平台上直接跳下，最终导致右脚和腰椎
分别骨裂。

3 报销 报销项目名称：医疗费用
医疗地点：XX 市第四人民医院
项目费用明细：
总计：197.40元
4 领导审批 安环部相关领导意见：
签字确认：
时间： 年 月 日 厂领导意见：
签字确认： 时间： 年 月 日。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单年月用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。

填表人：填写日期：年月日联系电话：受理机构：区（县）街道（乡镇）受理人：受理日期：年月日审核机构：区（县）医保事务中心审核人：审核日期：年月日本页第页，共页《工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单》填表说明1、“用人单位名称（盖章）”：加盖用人单位公章。

2、“支付方向”：工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人，即勾选“本人”。

若用工单位发生垫付，并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证，可勾选“用工单位”，社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户。

3、“参保方式”：工伤职工按用人单位参加工伤保险的，请选择“按用人单位参保”；工伤职工按项目参加工伤保险的，请选择“按项目参保”。

4、“住院伙食补助费”：根据工伤职工住院治疗工伤的天数，按20元一天计算。

5、“异地就医交通、食宿费”：经备案至外省市治疗工伤的职工发生的交通和食宿费用的，勾选“申请”。

6、“发票凭证号”：由本市财政票据监制部门监制，一般位于收费票据的右上角。

7、“报销类别”：工伤人员门（急）诊治疗工伤的，勾选“门（急）诊”；工伤人员住院治疗工伤的（含急诊留观），勾选“住院”。

8、“凭证日期”：收费票据的出具日期。

9、“凭证类别”：工伤人员持本人社会保障卡就医的发票，勾选“持卡”；工伤人员直接使用现金就医的发票，勾选“自费”。

10、“凭证金额”：收费票据的合计总金额。

11、“病史资料”：按所附材料类别分别填写资料张数。

12、“联系电话”：注明填表人的联系电话。

附页：姓名：公民身份号码或其他证件号码：病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。

工伤医疗（康复）待遇申领明细表（表5-4-1）单位代码:单位名称（章）单位：元主管领导：填表人：年月日说明：1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。

2、申报工伤医疗费（康复费）及住院伙食补助费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用清单及处方（要按日期先后顺序粘贴整齐）；住院病历；工伤保险经办机构的有关原始批件。

3、申报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。

4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整齐。

工伤保险伤残及工亡待遇申领明细表（表5-4-2）单位名称（章）：单位编码：主管领导：填表人：年月日说明：1、本表一式两份(县区工伤保险经办机构一式三份)，单位、工伤保险经办机构各存一份；2、需提供工伤认定通知书、劳动能力鉴定结论等证明材料；3、本人工资：受伤前12个月平均月缴费工资；4、类别：在职、退休。

辅助器具配置费用核定表（表5-6）年月单位代码：一式两联①经办机构留存②用人单位留存年月日单位代码：用人单位制表人：经办机构审核人：经办机构（章）用人单位法定代表人：经办机构复核人：年月日单位代码：用人单位制表人：经办机构审核人：经办机构（章）用人单位法定代表人：经办机构复核人：工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-2）单位名称：一式两联①经办机构留存②用人单位留存附件：2工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表4-5）单位名称工伤职工异地居住就医申请表（表4-1）单位名称：供养亲属抚恤金核定表（表5-9）年月单位代码：一式两联①经办机构留存②用人单位留存③供养亲属留存。

一次性工亡、丧葬补助金核定表（表5-8）年月单位代码：单位名称：。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表）工申4表
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表）工申表
用人单位名称（盖章）：例：上海人力资源公司用人单位社保登记码：用工单位名称：例：上海公司用工单位社保登记码：病史资料：① 门（急）诊病历复印件张；② 门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③ 出院小结复印件张；
④ 住院费用明细清单原件张；⑤ 其他资料张（名称：）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第页，共页上海市社会保险事业管理中心制申请人：例：张三日期：例：2019年1月5日联系电话：例：****
受理机构：区街道（乡镇）受理人：受理日期：年月日
审核机构：区医保事务中心
审核人：审核日期：年月日。