2016工伤认定申请书、授权委托书、受伤害人员情况自述表2016

第1篇尊敬的[工伤认定部门名称]：我谨以此书向贵部门提出确认工伤的申请。

本人[申请人姓名]，现年[申请人年龄]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地址]。

现将本人受伤情况及申请事项陈述如下：一、受伤经过1. 受伤时间：[受伤日期]。

2. 受伤地点：[受伤地点]。

3. 受伤原因：[简要描述受伤原因，如：在工作过程中、下班途中、因公外出等]。

4. 受伤经过：[详细描述受伤经过，包括事故发生的时间、地点、当时的环境、本人的行为、他人的行为等]。

5. 受伤后果：[简要描述受伤后果，如：身体受伤部位、受伤程度、是否造成残疾等]。

二、受伤原因分析1. 工作原因：[分析受伤原因是否与工作有关，如：工作性质、工作任务、工作环境等]。

2. 非工作原因：[分析受伤原因是否与工作无关，如：个人原因、他人原因、意外事故等]。

3. 是否存在第三方责任：[分析是否存在第三方责任，如有，请提供相关证据]。

三、申请事项1. 请贵部门对本人受伤情况予以认定，确认是否为工伤。

2. 如认定为工伤，请按照相关法律法规，给予本人相应的赔偿和待遇。

3. 如本人受伤情况不符合工伤认定条件，请告知不予认定原因，并指导本人如何维护自身合法权益。

四、相关证据材料1. 住院病历：[提供住院病历，包括入院记录、出院记录、检查报告等]。

2. 诊断证明：[提供医院出具的伤情诊断证明书]。

3. 证人证言：[如有证人，请提供证人证言材料]。

4. 其他相关证据：[如有其他证据，请一并提供]。

五、联系方式1. 联系人：[申请人姓名]。

2. 联系电话：[联系电话]。

3. 电子邮箱：[电子邮箱]。

本人承诺以上陈述真实、准确、完整。

如有虚假，愿承担一切法律责任。

特此申请！申请人：[申请人姓名]日期：[申请日期]附件：1. 住院病历2. 诊断证明3. 证人证言4. 其他相关证据注：以下内容为范文中可能包含的详细内容，实际书写时请根据具体情况进行调整。

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。

我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。

在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。

一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。

例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。

事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。

二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。

例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。

经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。

在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。

治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。

目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。

三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。

例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。

目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。

根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。

四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。

例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。

2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。

3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。

五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。

2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。

第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细住址）被委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细住址）鉴于：一、委托人因工作原因（工作单位名称）在（具体时间）发生工伤事故，目前正处于治疗康复阶段。

二、委托人因伤势较重，行动不便，无法亲自处理与工伤事故相关的各项事宜。

三、被委托人（姓名）熟悉工伤处理流程，具备较强的沟通协调能力，且与委托人关系良好，能够忠实、妥善地代理委托人处理工伤事故相关事宜。

为此，委托人特此授权被委托人代为处理以下事项：一、与（工作单位名称）及相关部门沟通，了解工伤事故的调查、认定和处理情况。

二、代表委托人向劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，并代为领取劳动能力鉴定结论。

三、代表委托人向工伤保险基金申请工伤保险待遇，并代为领取相关待遇。

四、代表委托人向（工作单位名称）或工伤保险基金追讨医疗费、伤残补助金、护理费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用。

五、代表委托人与（工作单位名称）或工伤保险基金协商解决工伤事故赔偿事宜。

六、代表委托人向人民法院提起诉讼，维护委托人的合法权益。

七、处理与工伤事故相关的其他事宜。

委托人特此声明，被委托人在执行委托事项过程中，所产生的一切法律后果由委托人承担。

被委托人承诺在代理过程中，严格遵守国家法律法规，忠实履行职责，维护委托人的合法权益。

特此委托。

委托人：（签名）日期：（年月日）被委托人：（签名）日期：（年月日）委托事项详细说明：一、工伤事故调查与认定1. 向（工作单位名称）提出工伤事故调查申请，要求对工伤事故进行详细调查。

2. 协助（工作单位名称）收集工伤事故相关证据，如事故现场照片、医疗诊断证明等。

3. 代表委托人向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提交相关证据。

4. 协助劳动行政部门进行调查，确保工伤事故认定结果的准确性。

二、劳动能力鉴定1. 代表委托人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请，并提交相关材料。

第1篇委托单位：（单位名称）委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）受托单位：（受托单位名称）受托人：（受托人姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）一、委托事项鉴于我单位员工（受伤员工姓名）在（事故发生时间）因（事故原因）在工作期间发生意外事故，导致受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，我单位现申请工伤认定。

为确保工伤认定工作的顺利进行，现特委托受托单位及受托人协助我单位完成以下事项：1. 代表我单位与相关部门进行沟通、协调，提供相关证明材料；2. 参加工伤认定听证会，陈述事实，提出证据；3. 跟进工伤认定结果，协助处理后续事宜；4. 代表我单位与工伤保险基金管理单位进行沟通、协商，争取最大权益；5. 其他与工伤认定及赔偿相关的事宜。

二、委托权限受托单位及受托人在委托事项范围内，有权以我单位名义行事，代表我单位处理相关事宜，签署相关文件。

受托单位及受托人在行使委托权限时，应遵守国家法律法规、政策规定，维护我单位合法权益。

三、委托期限本委托书自签订之日起生效，至工伤认定结果出具之日止。

在此期限内，受托单位及受托人应严格按照本委托书的规定，履行委托事项。

四、费用承担受托单位及受托人在履行委托事项过程中产生的合理费用，由我单位承担。

五、保密义务受托单位及受托人在履行委托事项过程中，应保守我单位商业秘密，不得泄露与我单位有关的任何信息。

六、违约责任如受托单位及受托人在履行委托事项过程中，违反本委托书的规定，给我单位造成损失的，应承担相应的法律责任。

七、其他本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

如有未尽事宜，可另行协商解决。

委托单位：（盖章）法定代表人：（签字）年月日受托单位：（盖章）法定代表人：（签字）年月日第2篇委托人：[单位名称]地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[职务]受托人：[受托人姓名]地址：[受托人地址]联系电话：[联系电话]根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，为了更好地维护本单位职工的合法权益，确保工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申请等事项的顺利进行，特委托[受托人姓名]代表本单位办理以下事项：一、委托事项1. 代表本单位向[工伤认定机构名称]申请工伤认定；2. 代表本单位向[劳动能力鉴定机构名称]申请劳动能力鉴定；3. 代表本单位与工伤保险经办机构协商处理工伤保险待遇相关事宜；4. 代表本单位处理与工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申请相关的其他事宜。

个人工伤认定申请表受伤害经过范文
[申请人姓名]于[入职日期]起在[公司名称]担任[工作岗位名称]。

[事故发生日期]，在[工作地点]进行正常工作任务时发生意外。

当时的工作任务是[具体工作任务内容]。

在工作过程中，由于[详细阐述事故原因，如：设备突发故障，某一零部件突然脱落]，致使我完全没有防备。

脱落的部件直接砸向我的[受伤身体部位，如：左脚]，当时就感到一阵剧痛，随即无法正常站立和行走。

同事[同事姓名]发现后，立即过来查看我的伤势，并向部门主管[主管姓名]报告了情况。

主管迅速安排了车辆，由[同事姓名]陪同我前往[医院名称]进行救治。

在医院，经过医生详细检查，诊断结果为[列出具体伤情，如：左脚开放性骨折、软组织严重挫伤]。

医生随即安排了紧急治疗措施，包括[描述治疗手段，如：伤口清创、骨折复位并打上石膏固定等]。

至今，我仍在接受后续的治疗与康复，行动极为不便，给我的日常生活和工作带来了极大的影响。

此次事故完全是在工作时间、工作场所内，因工作原因所遭受的意外伤害，希望有关部门能够依据事实，认定为工伤。

第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）住址：（住址）联系电话：（联系电话）受委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）住址：（住址）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因（工作/生活）原因于（年月日）在（地点）发生事故，导致身体受伤，现委托受委托人代表我向（工伤认定机构名称）申请工伤认定及后续相关事宜。

具体委托事项如下：一、受委托人有权代表委托人向（工伤认定机构名称）提交工伤认定申请，并提交相关证明材料。

二、受委托人有权代表委托人接受（工伤认定机构名称）的询问和调查，并有权代表委托人提供相关证据。

三、受委托人有权代表委托人参加工伤认定听证会，并在听证会上陈述委托人的观点。

四、受委托人有权代表委托人与（工伤认定机构名称）进行沟通协商，争取委托人的合法权益。

五、受委托人有权代表委托人领取工伤认定决定书，并在决定书送达后，代为处理后续事宜。

六、受委托人有权代表委托人申请劳动能力鉴定，并领取劳动能力鉴定结论书。

七、受委托人有权代表委托人申请工伤保险待遇，包括但不限于医疗费用、伤残津贴、一次性伤残补助金等。

八、受委托人有权代表委托人与用人单位协商解决因工伤事故引起的劳动关系纠纷。

九、受委托人有权代表委托人向人民法院提起诉讼，维护委托人的合法权益。

十、受委托人在委托权限范围内，对委托人负责，不得滥用委托权限。

特此委托，委托期限自本委托书签署之日起至（年月日）止。

在此期限内，委托人不得以任何理由撤销委托，否则由此产生的后果由委托人自行承担。

委托人：（签名）受委托人：（签名）委托日期：（年月日）备注：1. 本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。

2. 本委托书自委托人签名之日起生效。

3. 如委托事项发生变更，需另行签订委托书。

4. 如有未尽事宜，可另行协商解决。

5. 本委托书一式两份，具有同等法律效力。

第2篇【委托单位名称】：【委托人姓名】：【身份证号码】：【联系电话】：【委托人单位及职务】：【委托人经常居住地】：【受委托人姓名】：【性别】：【身份证号码】：【联系电话】：【受委托人单位及职务】：【受委托人经常居住地】：鉴于本人【委托人姓名】，因【具体事故原因】，于【事故发生日期】在工作期间不幸受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，现需向贵单位申请工伤认定。

尊敬的工伤认定部门：您好！我是一名普通的职工，在此，我向您申请认定我在工作中所受的伤害为工伤。

我希望通过我的自述，能够让您了解事情的经过和事实真相，以便于您对我的工伤进行认定。

我所在的单位是XXX公司，担任XXX职位，负责XXX工作。

我一直以来都认真工作，兢兢业业，为公司的发展贡献着自己的力量。

然而，在20XX年XX月XX日这一天，一场意外事故彻底改变了我的人生。

那天，我在工作时间内在工作岗位上正常作业。

由于公司设备老化，我在操作过程中，不幸发生了意外，导致我身体受到了严重的伤害。

事故发生后，我立即被送往医院进行治疗，诊断为XXX部位骨折，需要接受手术治疗。

事故发生至今，我已经花费了大量的医疗费用，而且还需要继续治疗。

我受伤后，无法再回到工作岗位，失去了经济来源，给我的家庭带来了巨大的经济压力和精神负担。

我深感无助和痛苦，只能期待着工伤认定的到来，让我能够得到应有的补偿和支持。

根据我国《工伤保险条例》的相关规定，我认为我的受伤符合工伤的认定条件。

首先，我在工作时间内在工作岗位上发生了意外事故，这符合工伤的时间和地点要求。

其次，我的伤害是由于工作原因造成的，我在操作设备时，是由于设备老化导致的事故，这与我的工作内容紧密相关。

最后，我因为受伤无法再从事原来的工作，这给我的生活带来了严重的影响。

我希望工伤认定部门能够依法对我的伤害进行认定，让我能够得到应有的工伤保险待遇。

我也希望通过工伤认定的过程，能够让我的单位更加重视职工的生命安全，加强设备的管理和维护，避免类似的事故再次发生。

在此，我再次向您表示衷心的感谢，希望您能够对我的工伤认定申请给予关注和帮助。

我相信，在您的支持和帮助下，我一定能够走出困境，重新开始新的生活。

此致敬礼！申请人：（签名）年月日。

工伤认定申请书范文尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。

一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。

具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。

二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。

经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。

”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。

”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。

因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。

四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。

2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。

3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。

我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。

工伤(保险)认定申请(表)2016 工伤认定申请表（参保）申请人申请单位名称受伤害职工姓名性别保险编号受伤职工社保编号身份证号码单位社会保险登记证号码用人单位职业、工种或工作岗位参加保险时间事故地点事故时间年月日时分诊断时间伤害部位及诊断职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请人与受伤害职工关系□劳动关系□本人□近亲属□工会职工电话联系地址单位电话受伤害经过简述（写不下的可附页）于xxxx年xx 月xx日xx时xx分左右，xx人在何地，.详细叙述事情经过，受伤经过，哪里受伤，事发后随即送往xxxxxx医院救治，医生诊断xxxxx，受伤情况如何若随即转院，也叙述清楚。

特别提醒工伤医疗费等经核定后，将直接汇入用人单位在社保中心登记的银行帐户。

若尚未登记或遇其他情形确需变更的，请另行提交书面材料申请。

受伤害职工或近亲属意见所填内容和提交的材料均真实无误，同意申请认定工伤。

工伤职工本人或工亡职工近亲属签字年月日用人单位意见所填内容和提交的材料均真实无误，同意申请认定工伤。

经办人签字盖单位公章年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为工会组织的，在受伤害职工或近亲属意见处盖章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位，诊断按照医疗资料中诊断填写。

5、诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写，不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间（如2016年3月4日15时30分左右）、地点（如在本单位某某车间、某某生产线），当时所从事的工作如操作什么设备、生产什么产品，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工诊断证明书等医疗资料或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）、需要报销费用的相关票据。

尊敬的领导：
您好！我是XXX公司的一名员工，住址为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

在此，我向您提交我的工伤事故认定个人申请书，希望您能够给予关注和支持。

事情经过如下：
我在XXXX年XX月XX日工作时，不幸发生了工伤事故。

当时，我正在执行工作任务，由于工作环境复杂，设备故障等原因，导致我受到了严重的伤害。

事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，经过诊断，我被确定为XXX部位受伤，需要接受长期的治疗和康复。

在此期间，我深知工伤事故对个人和家庭带来的巨大压力。

我是一个家庭的顶梁柱，我的受伤让整个家庭陷入了困境。

同时，我也意识到，工伤事故对公司的正常运营和社会形象也会造成一定的影响。

因此，我希望能够得到公司的支持和帮助，共同面对这个困难。

根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的相关规定，我特此向贵公司提出工伤事故认定申请。

我希望贵公司能够对我的工伤事故进行调查核实，并依法认定我的受伤为工伤。

同时，我也希望能够得到贵公司的协助，向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请，以便我能够获得相应的工伤保险待遇。

在此，我承诺，我将积极配合贵公司的调查工作，如实陈述事故经过，并提供相关证据材料。

同时，我也希望能够得到贵公司的关心和支持，帮助我度过这个难关，让我能够尽快康复，重返工作岗位。

最后，我衷心感谢贵公司对我的关注和支持。

我相信，在大家的共同努力下，我们一定能够克服困难，共同发展。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：XXXX年XX月XX日。