健康教育档案表格

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。

学生心理健康档案表填写一、基本信息姓名：_______ 性别：_______ 年级：_______ 班级：_______ 学号：_______ 出生日期：_______联系电话：_______ 家庭住址：_______ 家庭电话：_______ 父亲职业：_______ 母亲职业：_______二、主要问题及诊断1.主要问题：__________________________详细描述：__________________________诊断：__________________________2.次要问题：__________________________详细描述：__________________________诊断：__________________________三、家庭情况1.家庭成员：__________________________家庭关系：__________________________家庭氛围：__________________________家庭经济状况：__________________________2.家庭教育方式：__________________________父母对学业的期望：__________________________父母对个人发展的期望：__________________________四、学业情况1.学习成绩：__________________________学习态度：__________________________学习动力：__________________________2.学习压力：__________________________压力来源：__________________________应对方式：__________________________五、社交与人际关系1.与同学关系：__________________________与老师关系：__________________________与家人关系：__________________________2.是否存在人际冲突：__________________________冲突原因：__________________________解决方式：__________________________六、情绪与心理健康状况1.情绪波动：__________________________情绪表达方式：__________________________情绪调节能力：__________________________2.是否存在焦虑或抑郁症状：__________________________症状表现：__________________________是否就医：__________________________七、兴趣与爱好1.兴趣爱好：__________________________是否有持续发展：__________________________2.兴趣爱好对心理健康的影响：__________________________八、自我认知与自尊1.自我认知：__________________________自尊水平：__________________________自我评价：__________________________2.自我评价来源：__________________________是否存在自我否定：__________________________如何提升自尊：__________________________九、学校及社会支持1.学校支持：__________________________支持方式：__________________________2.社会支持：__________________________支持方式：__________________________十、辅导与干预1.个人辅导需求：__________________________辅导师资：__________________________辅导方式：__________________________2.家庭辅导需求：__________________________辅导师资：__________________________辅导方式：__________________________十一、其他1.其他需要关注的问题：__________________________2.备注：__________________________以上是学生心理健康档案表的填写内容，旨在全面了解学生的心理状况，为学生提供针对性的心理支持和干预。

医院健康教育档案（年度）医院健康教育档案目录1. 1.医院概况2. 2.医院健康教育领导组织机构3. 3.健康教育网络名单4. 4.健康教育宣传阵地及器材一览表5. 5.健康教育工作计划6. 6.健康教育工作计划分解表7.7.健康教育活动记录表（2张）8.8.健康教育理论知识培训记录表（3张）9.9.健康教育宣传橱窗记录表10.10.黑板报/阅报栏记录表11.11.健康教育声像宣传记录表12.12.健康教育资料使用情况登记表13.13.自编自制健康教育宣传资料汇总表14.14.健康处方发放登记表15.15.健康教育经费开支记录表16.16.健康教育工作检查记录表17.17.健教效果评价资料（职工健康知识知晓率、健康行为形成率测试卷，住院病人相关健康知识知晓率调查）18.18.医院健康教育工作按月统计表19.19.健康教育工作总结健康教育宣传阵地及器材一览表健康教育网络名单注：1、健康教育领导组织名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。

健康教育活动记录（1）注：活动发放宣传资料样张附后。

健康教育活动记录表（2）健康教育理论知识培训记录表（1）健康教育理论知识培训记录表（2）健康教育理论知识培训记录表（3）等。

2、试卷汇总表附后。

注: 照片或小样粘贴可附后。

健康教育声像宣传记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

健康教育资料使用情况登记表自编自制健康教育宣传资料汇总表注：原始资料附后健康处方发放登记表健康教育经费开支记录表注：附发票或发票复印件。

健康教育工作检查记录表。

学生心理健康档案表填写范本背景介绍学生心理健康档案表是一种用于记录学生心理状况的表格。

通过填写学生心理健康档案表，教师和辅导员可以更好地了解学生的心理状态，并为他们提供合适的帮助和支持。

本文将给出学生心理健康档案表的填写范本，以帮助教育工作者更好地管理学生心理健康。

填写范本基本信息•姓名：•年级：•班级：•性别：•出生日期：•家庭住址：自身评价•请在以下指标中勾选适用的选项，并填写具体情况：1.学习状态：–[ ] 高效专注–[ ] 注意力不集中–[ ] 容易分散注意力–[ ] 容易厌学–具体情况：2.情绪状态：–[ ] 情绪稳定–[ ] 容易焦虑–[ ] 经常感到压抑–[ ] 心情低落–具体情况：3.人际关系：–[ ] 与同学相处融洽–[ ] 容易与同学发生摩擦–[ ] 缺乏自信–[ ] 容易被同学排挤–具体情况：4.家庭环境：–[ ] 家庭和睦–[ ] 家庭关系紧张–[ ] 家庭经济困难–[ ] 家人关心支持不足–具体情况：家庭评价请填写对学生家庭环境的评价，包括家庭氛围、家庭成员关系、经济状况等信息。

学校表现请填写学生在学校的表现，包括学习成绩、课堂表现、参与课外活动等。

辅导员评价请填写辅导员对学生的评价，包括学生的性格特点、人际关系、心理健康等。

心理评估请填写学生的心理评估结果，包括情绪状态、压力水平等。

学生需求请填写学生的需求，包括心理辅导、学业指导、社交支持等。

总结学生心理健康档案表的填写范本可以为教育工作者提供了解学生心理状况的重要依据。

通过填写和分析学生心理健康档案表，可以更好地实施针对学生的心理干预和支持措施。

希望教育工作者能够充分利用学生心理健康档案表的信息，并根据实际情况为学生提供有效的帮助，促进他们的全面发展与健康成长。

石门楼中学学生健康档案表家庭电话：班级___________姓名父亲姓名学性别____民族_____手机号码：_生___年出生年代日： 月日母亲姓名：基身分证号码：_________________________手机号码： __本省___市_______县__籍贯：其余联系人：资通信地点：__________________________________联系电话：__料_家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病疾 病类型□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压二、你孩子□贫血学此刻或曾有□精神疾病生以下病症□结核病健吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康□其余─请注明疾病名称___________________史发生时间当前状况仍治疗中_____年____月___日己康复请在“□”□手术史仍治疗中内打√。

______年____月___日手术名称：__________________________己康复□药物或食品过敏史____________________□过敏药物及食品名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表学性别____民族_____班级___________姓名 生___年月日出生年代日：基身分证号码：_________________________本省___ 市_______县籍贯：资通信地点：___________________________________ 料一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

疾病类型□心脏病 □肾病□癫痫□脑炎 学二、你孩子现□贫血□白血病生在或曾有下□精神疾病□甲亢健列病症吗？ □结核病□胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）家庭电话：父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：_其余联系人：__联系电话：_ 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病发生时间当前状况□糖尿病□高血压□血友病仍治疗中□输血史_______年____月___日己康复□哮喘病康史□其余─请注明疾病名称___________________请在“□”内□手术史______年____仍治疗中打√。

健康教育档案内容一、本辖区行政区划、人口、文化情况二、本辖区经济情况三、本辖区上一年度健康知识知晓率四、本辖区上一年度健康行为形成率健康教育组织机构、人员、设备一、健康教育组织机构健康教育负责人姓名：年龄：职务：二、健康教育专（兼）职人员三、健康教育设备情况：四、健康教育网络关系示意图：健康教育工作计划年月日制定人：健康教育干预策略年月日制定人：健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表时间：年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（公众健康咨询）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）健康教育活动记录表（讲座）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动照片记录表（讲座）健康教育活动记录表（讲座）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日。

妇科健康教育档案记录登记表模板妇科健康教育档案记录登记表模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系电话：二、妇科病史1. 月经史：- 初潮年龄：- 月经周期：- 经期持续天数：- 月经量：- 是否有痛经：2. 婚姻史：- 结婚年龄：- 怀孕次数：- 分娩次数：3. 避孕史：- 是否使用避孕措施及具体方式：三、生殖健康教育1. 生殖器官结构和功能的基本知识介绍。

2. 生理性分泌物的变化及正常范围。

3. 怀孕与分娩的基本知识介绍。

4. 避孕方法的种类和正确使用说明。

5. 性病预防和感染后处理的相关知识。

四、妇科常见疾病预防与治疗1. 定期进行妇科检查的重要性和方法。

2. 子宫颈癌筛查的意义及常用方法。

3. 乳腺癌的早期发现和自我检查方法。

4. 妇科炎症的预防与治疗。

5. 子宫肌瘤、卵巢囊肿等常见妇科疾病的预防与治疗。

五、心理健康教育1. 妇女心理健康问题的常见表现。

2. 女性生命周期中的心理变化及应对方法。

3. 心理压力管理与调适技巧。

4. 心理咨询与支持资源的介绍。

六、饮食与营养指导1. 健康饮食的基本原则和搭配要点。

2. 妇女特殊时期的饮食调节建议（如孕期、哺乳期等）。

3. 食物安全和卫生知识。

七、运动与体力活动指导1. 适合女性参与的运动项目推荐及注意事项。

2. 日常体力活动指导，如家务劳动、散步等。

八、药物使用和常用保健品指导1. 常见妇科相关药物使用方法和注意事项。

2. 常用保健品介绍及正确使用方法。

九、其他注意事项1. 生活环境卫生和个人卫生的重要性。

2. 妇科健康问题的紧急处理方法。

3. 紧急情况下的就医指导。

以上是妇科健康教育档案记录登记表模板，通过对患者基本信息、妇科病史、生殖健康教育、妇科常见疾病预防与治疗、心理健康教育、饮食与营养指导、运动与体力活动指导、药物使用和常用保健品指导以及其他注意事项的详细记录，可以为患者提供全面的妇科健康教育服务。

学校心理健康教育各种档案记录表(非常齐全)School Psychological Health n Record Forms (Very Comprehensive)1.School Psychological Measurement Record Form2.School Student Psychological Record Form3.School Psychological Counseling (Face-to-Face) Record Form4.School Psychological Counseling (Telephone) Record Form5.School High-Risk Student n Record Form6.Student Psychological Sandplay Game Record Form7.School Early Warning n Record Form8.School Psychological Counseling Room ns Record Form9.School Psychological Counseling Case n Record Form10.School Psychological n and Research Activity Record Form11.School Psychological Record Borrowing n Form12.School Psychological Counseling Room Duty Record FormTable 1: ** District School Psychological Measurement Record FormDate:n:Subject:are Used:Number of Participants:Scale Used:Confidentiality:Number of Valid Responses:Person in Charge of Measurement:Results:Analysis:nal pages may be attached)nal pages may be attached)nal pages may be attached)Objects Requiring n:ns and ns:Person in Charge's Signature:Form Filling Date:Table 2: ** District School Student Psychological Record FormNumber: XX Grade+XX Class+Student ID (e.g。

幼儿园幼儿健康档案表1. 前言幼儿健康是幼儿园工作的重要内容之一，幼儿健康档案表是对幼儿园幼儿健康状况的记录和管理工具。

本文将简要介绍幼儿园幼儿健康档案表的制作和使用方法。

2. 档案表的制作2.1 表格设计幼儿健康档案表主要包括以下几个方面的内容：幼儿个人信息、健康检查记录、疫苗接种情况、生长发育评估等。

为了使档案表清晰明了，可以采用表格的形式进行设计。

以下是一个示例表格的布局：年龄身高体重牙齿视力听力体检记录疫苗接种生长发育评估2岁90cm 12kg 齐全正常正常详见备注已接种正常3岁95cm 14kg 齐全正常正常详见备注已接种正常………………………2.2 文字描述除了表格，为了补充表格中难以表达的细节信息，还可以在档案表下方或备注处进行文字描述。

文字描述应尽量简明扼要，包括重要的健康状况、个人习惯等。

3. 档案表的使用方法3.1 完善档案信息在幼儿入园时，应向家长索要幼儿的个人信息，并按照档案表的要求进行填写。

包括年龄、身高、体重、牙齿情况、视力、听力等。

同时，也需要家长提供幼儿的疫苗接种情况。

3.2 定期更新档案信息幼儿的健康状况会随着时间的推移而变化，为了及时反映幼儿的最新健康情况，需要定期更新档案信息。

建议至少每学期对幼儿的健康状况进行一次检查，并将检查结果记录在相应的档案表中。

3.3 档案的保密性和安全性幼儿的健康档案属于个人隐私，在使用和保存过程中应严格保密。

只有获得授权的工作人员才能查看和修改档案内容。

同时，档案表应存放在安全的地方，防止丢失和损坏。

4. 结语幼儿的健康是幼儿园工作的重要任务之一，制作和使用幼儿健康档案表是对幼儿健康情况进行全面管理的重要手段。

通过制定规范的档案表，及时记录和更新幼儿的健康信息，有助于幼儿园关注幼儿的身体健康，为他们提供更好的保健和教育服务。

注：此文档为Markdown文本格式，无法显示表格和架构，如需查看完整文档，请前往百度文库搜索“幼儿园幼儿健康档案表”。

妇科健康教育档案记录登记表模板【序号一】妇科健康教育档案记录登记表模板尊敬的读者朋友，本文将为您提供一份妇科健康教育档案记录登记表模板。

这份模板旨在帮助妇科保健工作人员记录并管理妇科健康教育工作，以提供更好的服务和支持。

在深入探讨这个主题之前，首先让我们对妇科健康教育的重要性有一个初步的了解。

【序号二】妇科健康教育的重要性妇科健康教育是指通过向女性提供与生殖和妇科健康相关的知识、技能和支持，帮助她们更好地了解自己的身体，并采取措施保护和促进自己的健康。

合理的妇科健康教育可以帮助妇女更好地了解自己的身体变化、生理周期以及如何预防和识别常见的健康问题。

通过提供相关信息和指导，妇科健康教育还可以帮助女性更好地保护自己的生殖健康，预防性传播疾病，提前发现和治疗妇科疾病。

【序号三】妇科健康教育档案记录登记表模板下面是妇科健康教育档案记录登记表模板，旨在帮助妇科保健工作人员记录相关信息，并为现场咨询提供指导和支持。

这份模板包含了如下内容：1. 尊称：记录受教育者的尊称；2. 年龄：记录受教育者的年龄；3. 教育日期：记录妇科健康教育的日期；4. 教育内容：简要记录所提供的妇科健康教育内容；5. 教育方式：记录以何种方式进行妇科健康教育，如面对面咨询、宣传资料、小组讨论等；6. 教育反馈：记录受教育者对妇科健康教育的反馈和意见；7. 下一步计划：记录下一次妇科健康教育的计划或建议。

【序号四】对妇科健康教育的观点和理解妇科健康教育是一项重要的工作，对于女性的健康和福祉具有不可忽视的作用。

通过为女性提供妇科健康相关的知识和指导，我们可以帮助她们更好地了解自己的身体，从而能够更好地保护自己的健康。

妇科健康教育也起到了预防和早期发现妇科疾病的作用，为女性提供了及时的干预机会。

本文提供的妇科健康教育档案记录登记表模板，可作为妇科保健工作人员记录和管理妇科健康教育的重要工具。

通过记录受教育者的基本信息、教育内容、教育方式、反馈意见和下一步计划，我们可以更好地跟踪和评估妇科健康教育的效果，并做出相应的调整和改进。

妇科健康教育档案记录登记表样本妇科健康教育档案记录登记表样本文章摘要：本文提供了一份妇科健康教育档案记录登记表样本，旨在帮助妇科医生和医护人员记录患者的基本信息以及妇科健康教育相关的内容。

登记表的结构化设计有助于保持信息的整洁和易读性，并提供了一个清晰的框架来记录医疗专业人员与患者之间的交流和教育内容。

通过使用此样本，医疗专业人员可以更好地了解患者的病史和健康需求，并提供个性化的健康教育指导。

文章内容：妇科健康教育档案记录登记表样本日期：_________________患者姓名：_________________年龄：_________________唯一识别信息号码：_________________健康问题或症状：1. __________________________2. __________________________3. __________________________ 妇科病史：1. __________________________2. __________________________3. __________________________ 婚姻状况： _________________ 生育史：1. _________________2. _________________3. _________________月经史：1. _______________________2. _______________________性健康教育：1. _______________________2. _______________________3. _______________________ 避孕方法教育：1. _______________________2. _______________________3. _______________________ 乳房健康教育：1. _______________________2. _______________________3. _______________________ 妇科疾病防治：1. _______________________3. _______________________其他教育内容：1. _______________________2. _______________________3. _______________________备注：_____________________观点和理解：妇科健康教育档案记录登记表样本是在提供妇科医疗服务过程中非常有用的工具。

姓名：编号：—个人一般情况姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 ____1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 ____婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病 4恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 ____________遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号____________/////姓名：编号□□ - □□□□□健康管理年检表（年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他□/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □体温℃脉搏次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg 身高厘米体重一腰围厘米 B M I Kg/㎡般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性□况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性□情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□1可顺利完成□运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白□淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是□肺呼吸音： 1 正常2异常□罗音： 1 干罗音2湿罗音□心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2有□包块： 1无 2有□查肝大： 1无 2有□体腹部脾大： 1无 2有□移动性浊音： 1无2有□下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他□前列腺： 1 正常 2异常□其他姓名：编号：—生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖//为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁饮酒史吸烟量饮酒频率 1 从不2 偶尔 3 经常平均每天吸烟4 每天____支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间____岁____岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒____两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/ 1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 ____/ / 1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业____，从业时间 ____年）1化学品 ____接触毒物种类2毒物 ____3射线 ____有无防护措施1无2有 ________家中煤火取暖1否 2 是已有 ____年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名：编号：—健康评价表年检日期责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况分（ 0 ～10 分， 0 为最差， 10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1 年检无异常生 2 有异常理异常 1________________状异常 2________________态异常 3________________异常 4________________健 1 良好心康理2 可疑抑郁评状价 3 抑郁态健康教育处方定期随访：/ / /1 无无需 2 每 2 年 3 每年 4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ // //素5 其他 ________________戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他 ________________________________生活质量评分 ________________________________姓名：编号□□ - □□□□□现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目高血压□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD□ 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案—编号—A B O Rh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或<18身高 < 或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名：编号□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律2 间歇 3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用 4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名。

（年度）
健康教育校本教材
学校健康教育档案目录
"
1.学校概况
2.健康教育课教师名单
】
3.健康教育工作常规制度
4.健康教育会议记录
5.健康教育活动记录表（2张）
6.健康教育宣传橱窗记录表
7.黑板报/阅报栏记录表
8.健康教育声像宣传记录表
9.卫生科普稿件投稿登记表
10.健康教育报刊宣传资料收发登记表
~
11.自编自制健康教育宣传资料汇总表
12.健康教育经费开支记录表
13.健教效果评价资料（学生卫生知识知晓率、健康行为形成率测试卷）
学校概况
健康教育宣传阵地及器材一览表
健康教育课教师名单"
健康教育工作常规制度
说明：1、学校健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结、控制吸烟制度等。

2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。

~
健康教育活动记录（1）
健康教育活动记录（2）
【
健康教育活动记录（1）
健康教育活动记录（2）
健康教育活动记录（1）
注：活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。

'
健康教育活动记录（2）
健康教育活动记录（1）
健康教育活动记录（2）
健康教育宣传橱窗记录表
注: 照片或小样粘贴可附后。

黑板报/阅报栏记录表
注: 照片或小样粘贴可附后。

健康教育声像宣传记录表
:
卫生科普稿件投稿登记表
，
注: 稿件底稿和刊出样附后。

健康教育报刊宣传资料收发登记表
自编自制健康教育宣传资料汇总表
注：原始资料附后
健康教育经费开支记录表。

教师心理健康档案表
备注：
1.各位教师要客观如实填写个人资料，不得互相参考。

2.教师心理健康档案要严格保密。

档案资料不得传阅，不得复印。

非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。

教师心理档案不同于一般的人事档案，不放进人事档案材料。

3．“心理干预”与“关注程度评估”不填，由心理辅导老师填写。

4.没有可填写“无”，“消极心理”指的是“忧虑、急躁、痛苦、得过且过”等.
5.“自我调节”方法可以填“听音乐、运动锻炼、倾诉、看书、睡觉、宣泄”等。

6.“工作压力源”主要填写工作中的压力主要来自哪个方面，比如“班额大、工作量大、学生基础差”等。

7.表格填写完毕后，我将会把“姓名”一栏进行遮盖，请放心填写。