心内科2017年疑难病例讨论

内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

心脏病疑难病例讨论记录范文心脏病疑难病案讨论记录一、病例资料姓名:王XX 性别:男年龄:56岁主诉:间断胸痛1年,加重伴心悸、气短10天。

现病史:患者1年前无明显诱因出现间断胸痛,为束缚性疼痛,可自行缓解,未予重视。

10天前劳累后症状加重,伴心悸、气短,运动耐量下降,来我院就诊。

否认发热、咳嗽、咯血等症状。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史:已婚,商人,吸烟20年,每天10支。

家族史:否认心脑血管疾病家族史。

体格检查:T 36.5°C,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg。

神清,营养尚可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊区界清,心率齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,肺呼吸音粗,未闻啰音。

四肢无水肿。

辅助检查:1. 心电图提示frequent ventricular premature beat,ST-T改变(ischemic change)。

2. 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,肌钙蛋白(cTnI)阳性。

3. 冠状动脉CTA:左主干中段严重狭窄。

二、病例分析本例患者以间断胸痛起病,最近症状加重伴心悸、气短等不适。

辅助检查支持明确的冠心病诊断。

典型的临床表现、心电图改变、心肌酶谱异常以及冠状动脉CTA检查结果符合急性冠脉综合征的诊断。

本例存在以下疑难点:1. 患者否认典型的冠心病危险因素史,发病原因不明。

2. 心肌酶谱CK-MB轻度升高,cTnI阳性,提示可能存在心肌损伤,但临床症状较轻。

3. 冠状动脉CTA提示左主干严重狭窄,但未行选择性冠脉造影确认狭窄的性质、严重程度及血运重建情况。

三、诊疗方案1. 积极抗血小板、抗凝、降脂、降糖等内科保守治疗。

2. 完善检查:行选择性冠状动脉造影明确狭窄病变性质、严重程度及血运重建情况,评估血管重建指征。

3. 根据病变情况,个体化制定治疗方案。

如存在严重的左主干狭窄,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或。

心脏科疑难病例讨论
介绍
本文档旨在讨论心脏科疑难病例，通过共享专家经验，寻找解
决方案，促进更好的患者治疗结果。

病例讨论
病例1：病人A，40岁，出现胸闷、气短等症状。

经过心电图
检查，发现心率不齐和ST段抬高。

目前正在接受药物治疗。

请大
家就以下问题展开讨论：
1. 针对此病例，我们应当考虑做哪些进一步的检查？
2. 针对心率不齐和ST段抬高，请分享治疗方法和经验。

病例2：病人B，60岁，最近出现乏力、水肿等症状。

经过超
声心动图检查，发现左心室功能减退。

请大家就以下问题展开讨论：
1. 对于左心室功能减退的病患，我们应当如何评估其病因？
2. 针对此病例，有哪些治疗方法和建议？
病例3：病人C，50岁，有心绞痛症状，已接受冠状动脉造影
检查发现存在冠状动脉狭窄。

请大家就以下问题展开讨论：
1. 针对冠状动脉狭窄的病患，有哪些治疗方式可供选择？
2. 针对冠状动脉狭窄的介入治疗，有哪些技术和注意事项？
总结
通过讨论心脏科疑难病例，我们可以积累经验，增进对疾病的
理解，并为患者提供更好的治疗方案。

同时，也希望通过本次讨论，促进专家之间的交流和合作，推动心脏科技术的发展和创新。

感谢大家的参与和贡献！。

心脏病疑难病例讨论记录范文病例名称:岁男性反复心绞痛典型性心绞痛主诉:反复胸闷、胸痛伴气短5年余,近1月来症状加重。

现病史:患者岁,5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛,伴少量活动后气短,症状可自行缓解。

最近1个月来症状显著加重,胸痛发作频繁,每天2-3次,疼痛部位位于胸骨后,可放射至左上肢,疼痛性质为紧迫感,疼痛程度较重,每次疼痛可持续5-10分钟,休息后症状缓解。

近期出现夜间症状,影响睡眠。

就诊于我院心内科。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查:体温36.5°,脉率72次/分,呼吸20次/分,血压130/80。

心肺听诊:心率及律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清。

辅助检查:1. 心电图提示频发室性早搏,-改变。

2. 冠状动脉:左主干未见明显狭窄性病变,左前降支中段可见非重度狭窄(约30%),左回旋支近段可见轻度狭窄(约30%)。

3. 心肌酶谱:正常。

4. 心脏彩超:左室舒张功能轻度下降。

讨论意见:主持医师:本例患者为中年男性,主要表现为反复发作的胸痛伴气短,症状可自行缓解。

心电图提示频发室性早搏及缺血性改变。

冠脉示非重度冠状动脉狭窄。

考虑为典型的冠状动脉痉挛引起的阳性心绞痛。

建议予以支架植入治疗。

参会医师:基本同意主持医师的意见。

本例患者临床表现与检查结果符合典型的冠状动脉痉挛所致心绞痛。

但也需警惕此可能是冠状动脉粥样硬化病变的表现,不能完全排除稳定型心绞痛的可能。

参会医师:本例确为典型的冠状动脉痉挛引起的心绞痛。

但是否需要立即进行介入治疗还需谨慎考虑。

建议先给予硝酸酯等抗血小板聚集及扩张冠状动脉药物治疗,观察症状改善情况,如果药物治疗效果不佳,再考虑进行介入治疗。

主持医师:感谢各位医师的意见。

结合患者病情,建议给予最佳药物治疗,同时。

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、讨论时间：2017年12月27日16：00二、地点：会议中心三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士四、患者情况汇报：（一）基本情况：患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号****（二）病情发展和诊疗经过：入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级；2子宫及双侧附件切除术后患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40至*医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。

于2017-12-17 23:51到达我院，于2017-12-18 0：01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。

18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。

疑难病例讨论记录：心脏病背景本次病例讨论的患者是一名50岁男性，主要症状为胸痛和呼吸困难。

既往病史包括高血压和高血脂。

经过详细询问和体格检查，怀疑患者可能患有心脏病，并决定进行进一步的分析和诊断。

诊断过程根据患者的症状、既往病史和体格检查结果，我们怀疑患者可能患有冠心病。

为了确认诊断，我们进行了以下进一步的检查和测试：1. 心电图（ECG）：检查结果显示有心肌缺血的迹象，支持冠心病的诊断。

2. 血液检查：检查血液中的心肌酶和肌钙蛋白等指标，结果显示心肌损伤的存在，进一步支持冠心病的诊断。

3. 冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，观察心脏血管的情况。

结果显示冠状动脉存在狭窄和阻塞，确诊为冠心病。

治疗方案针对冠心病的诊断，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：患者被开具了一系列药物，包括扩血管药、抗凝药和抗心梗药等，以减轻症状、预防心脑血管事件和改善心功能。

2. 生活方式调整：患者被建议改变生活方式，包括戒烟、减少饮酒、控制体重、进行适量的运动和保持健康饮食，以降低心脏病发作的风险。

3. 心脏介入治疗：考虑到冠状动脉的狭窄和阻塞情况，可能需要进行冠脉搭桥术（CABG）或冠状动脉支架置入术（PCI）等介入治疗方式。

随访计划我们计划对患者进行定期的随访，以监测病情的变化和治疗效果的评估。

随访内容包括检查症状和体征、进行心电图和血液检查，并根据需要调整治疗方案。

结论通过病例讨论和相关检查，我们确认了患者为冠心病，制定了相应的治疗方案和随访计划。

这份文档记录了疾病的诊断过程、治疗方案和随访计划，为后续的治疗工作提供了参考和依据。

以上为疑难病例讨论记录：心脏病的内容。

心脏科疑难病历讨论记录病历信息
- 患者姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：XX
- 就诊日期：XXXX年XX月XX日
主要病情描述
请简要描述患者的主要病情。

诊断讨论
疑难问题
请列出对患者病情诊断中存在的疑难问题进行讨论。

1. 症状与体征不符合典型心脏病
2. 患者的年龄和性别与一般心脏病患者不符
3. 检查结果存在不正常的异常指标
讨论记录
讨论1: 症状与体征不符合典型心脏病
- 讨论内容：讨论患者症状和体征与一般心脏病不符的可能原因。

- 结论：认为可能与其他疾病导致的心脏病相似，建议进一步进行相关检查以排除其他病因。

讨论2: 患者的年龄和性别与一般心脏病患者不符
- 讨论内容：讨论患者年龄和性别不符合典型心脏病患者的可能原因。

- 结论：可能存在特殊病因导致心脏病，建议进一步进行基因检测以寻找潜在的遗传疾病。

讨论3: 检查结果存在不正常的异常指标
- 讨论内容：讨论异常指标与患者病情的关联性和可能的解释。

- 结论：认为可能存在其他潜在疾病引起的异常指标，建议综
合分析各项检查结果，并进一步进行必要的检查以明确诊断。

小结
对患者的心脏病病历进行了疑难讨论，针对症状与体征不符合
典型心脏病、患者的年龄和性别与一般心脏病患者不符以及检查结
果存在不正常的异常指标等问题进行了深入分析和讨论。

建议进一
步进行相关检查和基因检测，寻找潜在的遗传病因，并通过综合分
析各项检查结果明确诊断。

心血管疑难危重病例讨论记录范文日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院参与者：主治医生A、副主治医生B、心内科医生C、心外科医生D、心理医生E、护士F、患者家属G讨论内容：主治医生A：大家好！今天我们来讨论一例心血管疑难危重病例，患者是一位XXX岁的男性，主诉胸痛、呼吸困难已有X天，有高血压、冠心病、肺心病等病史。

首先我们先听一下心内科医生C的评估情况。

心内科医生C：我对患者进行了详细的体格检查和心电图检查，发现患者有心动过速、心律不齐、胸骨后压痛等症状。

心电图显示ST段抬高，提示可能是心肌梗死，但血液检查未见明显心肌损伤的标志物升高。

根据患者的病史和症状，我怀疑患者可能出现了心绞痛复合急性冠脉综合征。

副主治医生B：患者的冠脉病变情况如何？心外科医生D：我参与了患者的冠脉造影，结果显示患者有重度狭窄的冠脉病变，且伴有血栓形成。

根据造影结果，我们建议为患者进行紧急的介入治疗，如支架植入或者冠脉搭桥手术。

主治医生A：那患者是否适合介入治疗呢？怕有心肌梗死的风险。

心外科医生D：确实，介入治疗对患者的心肌梗死风险有一定的影响。

但是考虑到患者的症状和冠脉病变的严重程度，我们认为介入治疗是必要的。

我们可以在治疗过程中密切监测患者的心电图和心肌酶谱，随时采取必要的抢救措施。

护士F：除了介入治疗，患者还需要接受哪些辅助治疗呢？心内科医生C：对于患者来说，辅助治疗包括药物治疗和生活方式调整等。

我们需要给患者应用抗血小板药物以预防血栓形成，同时也要给患者使用硝酸甘油等药物缓解疼痛。

心理医生E：患者现在可能会出现焦虑和恐惧等心理问题，我们需要为患者提供心理支持和心理治疗。

患者家属G：我想问一下，患者在治疗过程中会有哪些风险和并发症？主治医生A：治疗过程中可能会出现心律失常、止血困难、低血压等并发症。

但是我们会采取相应的措施进行干预，同时随时监测患者的病情变化。

患者的生活方式也需要做出改变，如戒烟、控制高血压、定期复查等。