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心内科疑难病例讨论PPT课件

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心内病例讨论课件

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06
病例总结与讨论
病例诊断思路及依据
• 患者为中年男性，既往有高血压、糖尿病病史，无胸痛、胸闷等典型表 现，体检发现心脏杂音，超声心动图检查示左心房内径增大，二尖瓣中 重度关闭不全，诊断思路首先要考虑患者是否存在冠心病。
• 根据患者病史、症状、体征及辅助检查，排除了冠心病、心肌炎等常见 心脏疾病，结合患者长期高血压、糖尿病病史，考虑诊断为高血压性心 脏病。
CT和MRI等其他影像学检查及解读
总结词
CT和MRI等其他影像学检查可以提供更 详细的图像信息，帮助医生评估心脏的 结构和功能，以及诊断心肌病和其他心 脏病。
VS
详细描述
CT和MRI等其他影像学检查可以提供更 详细的图像信息，帮助医生评估心脏的结 构和功能。CT检查通常使用X射线和计算 机技术，生成心脏的横断面图像。MRI检 查则使用磁场和射频脉冲，生成心脏的横 断面和矢状面图像。这些图像可以显示心 脏腔室的大小和形状变化，心肌的厚度和 硬度变化，以及心脏瓣膜的开闭情况等。 通过对这些图像的分析，医生可以诊断心 肌病和其他心脏病。
激动时加重。休息后可缓解。
既往史
患者有高血压病史10年，一直服 用降压药。
既往史和家族史
既往史
患者有高血压病史10年，一直服 用降压药。无糖尿病、高脂血症 等慢性病史。
家族史
患者家族中有心脏病史，其父和 兄均因心脏病去世。
02
心电图解读
心电图基础知识
心电图的基本构成
心电图是通过导联系统收集心脏的电活动，将其记录成图 形的方法。每个心电图都有一个P波、QRS波群、T波和U 波。
高血压性心脏病与二尖瓣关闭不全等 瓣膜疾病之间存在一定关联，需在临 床实践中加以重视。
对于存在心脏杂音的患者，应进一步 检查明确病因，避免漏诊或误诊。

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40
正确封管的方法（正压脉冲式）

肝素封管法（0.9%NS+1/2肝素钠）


生理盐水封管法
可来福无针密闭输液接头封管法
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41

发生导管阻塞时,应立即用尿激酶500U/ml溶栓,然后尽量 往外吸出血栓,不可强行挤压、推注药物,若无效,尽快更 换导管。
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42
合理输液

注意起搏和感知功能是否正常（通常大于自身 心率10次以上）
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29

起 搏 器 功 能 失 调 的 主 要 原 因 ： A导管电极与脉冲发生器连接不紧。 B C D E感知失灵。 电 起 电 极 搏 源 导 阈 管 值 不 脱 升 足 位 高 。 。 。
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30
感知部位在心室
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7

心肌肌钙蛋白 8.3ug/ml

正常范围0.00-0.04ug/ml
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8

血生化：ALT
79u/l
LDH
556u/l 尿蛋白（+﹣）
尿常规：RBC(3+) 血凝： 凝血酶原t:12.1s
尿葡萄糖（1+） 尿胆红素（1+ ）

纤维蛋白原：6.07g/l
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9
临床表现
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21

6.9 停力月西、芬太尼 患者时有烦躁不安，同时间断有 自主呼吸，双肺无明显干湿啰音，给予醒脑静营养脑细 胞。 6.10 神志清楚，双侧瞳孔直径 2mm ，对光反射存在，痰 鸣音明显，气管插管吸出物痰培养提示：对多种药物耐 药性。呼吸科会诊后，患者自主呼吸恢复，调呼吸机参 数为频率10次/分，FiO 50%。

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血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 不同ACEI对地高辛血药浓度的影响不同，服用地高辛0.25mg/d，联用卡托 普利可使地高辛血药浓度升高29.6%，而地高辛血药浓度达稳态后，加用雷米
普利对地高辛血药浓度无显著影响.
利尿药 保钾利尿药螺内酯抑制肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，可使地 高辛血药浓度增加2～3倍。 排钾利尿剂如噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等可使电解质紊乱致低血钾，在低
• 地高辛在肝脏中代谢20%，肝药酶诱导剂如：苯巴比妥、苯妥英
钠、保泰松、乙胺丁醇、异烟肼、利福平等可增肝药酶活性，加速地 高辛代谢，使其血药浓度降低
地高辛的药物相互作用
大环内酯类：
地高辛口服后部分被肠内厌氧菌、双歧杆菌等细菌代谢为无强心作用的双氧
地高辛和双氢地高辛苷元。大环内酯类可抑制了肠道细菌，阻断了这一代谢过程 ，导致地高辛血药浓度明显升高。
交感神经兴奋、儿茶酚胺↑
自律性增高、中毒表现
Reinbach R,Villa L,Giraudo P, et a1．Digoxin plasma levels in four different prescription schedules of common use in clinical practice[J],Rev Med Chil,2003,131:373-380
患者诉食欲不振、 恶心呕吐，考虑：1. 胃肠道淤血引起， 加用多潘立酮、甲 氧氯普安 2.考虑地 高辛中毒，测地高 辛浓度
患者仍诉恶心呕吐， 地高辛血药浓度 3.96ng/ml,予以停用 地高辛
治疗时血清浓度范围应在0.5-2.0 ng/ml。如发生恶心、呕吐、视觉异常、心律失常等表现，需警惕洋地黄中毒的可能。
不良反应

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影响地高辛血药浓度的因素
年龄、性别
低氧血症与酸中 毒 心功能受损 肾功能不全
电解质紊乱
甲功
用药剂量
影响地高辛吸收 药物
影响地高辛分布 药物
影响地高辛代谢 药物
影响地高辛排泄 药物
其他
低氧与酸中毒
•低氧血症是对洋地黄敏感的重要因素，即使在较低浓度水平，仍 可出现中毒表现
•
组织细胞缺氧、酸中毒 细胞失K+,缩短心肌有效不应期
地高辛禁忌症
预激综合症合并房颤或房扑
禁忌症
室性心动过速、室颤
肥厚性梗阻型心肌病
地高辛中毒临床表现
厌食、恶心、呕吐、 腹泻等
消化道
视觉障 碍
黄视、绿视、视力模糊、 畏光等等
Digoxin
(0.5~2.0ng/ml)
眩晕、头痛、失眠、瞻望、 精神错乱等等
神经系 统
心脏反 应
各类心律失常
--最常见为室性期前收缩，多表现为二 联率、房性期前收缩、房颤及房室传 导阻滞。
螺内酯、胺碘酮、阿托伐他汀钙、辛伐
他汀、维拉帕米、环孢素、克拉霉素（ ↑50%）、多红霉素、地尔硫卓、硝苯 地平、卡维地洛
促进胃肠蠕动，降低地高辛生物利用度25% 改变肠道特性减少地高辛吸收，降低20~30% 考来烯胺、白陶土、果胶、硫糖铝 环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等
Tanaka H，MatsumotoK，Ueno K，et a1．Effect of clarithromycin on steady-state digoxin concentrations [J],Ann Pharmacother， 2003,37(2):178-181．
心内科病例讨论

心内科疑难病例讨论 Microsoft PowerPoint 演示文稿

心内科疑难病例讨论 Microsoft PowerPoint 演示文稿

总分：30*1.25=37.5
评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3 、2、1计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑， 70分以上者为重度焦虑。
焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分， 请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。 填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。 姓名 耿莉莉 性别：□男 □√女 自评题目： 答案：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。
疑难病例讨论
xx科 xxx
耿莉莉，女，文化程度小学，16岁，主因“反复活动后 气促10年，加重半年”于2016年07月12日入院
近3月
入院半年 前
ห้องสมุดไป่ตู้平地步行约100米后即有 心悸、气促、胸闷，休息 后逐渐缓解
10年前
上二层楼即出现气促，伴有
心悸、胸闷，并出现右上肢
发绀，由肢端、手掌、前壁、 上臂至右侧胸背部逐渐发展


最常见的临床表现有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、 消化道出血、肝功能异常等，但与肝肺综合征之间并无明 显相关性。部分临床上肝病相当稳定的患者也可出现肺功 能进行性减退的临床表现。 肝肺综合征最具特征性的表现： 直立性缺氧：由仰卧位改为站立位时PaO2降低＞10%。 仰卧呼吸（platypnea）：患者由仰卧位改为站立位时出 现心慌、胸闷、气短症状，患者回复仰卧位状态上述症状 改善。
pH 7.41，PaO2 38mmHg，SaO2 73，氧合指数 181mmH g pH 7.37，PaO2 44mmHg，SaO2 78，氧合指数 133mmHg pH 7.38，PaO2 44mmHg，SaO2 79，氧合指数 133mmHg pH 7.42，PaO2 46mmHg，SaO2 83，氧合指数 139mmHg pH 7.42，PaO2 51mmHg，SaO2 86，氧合指数 155mmHg

心内科典型病例讨论PPT课件

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（2）其双侧束支阻滞多表现为右束支伴左前分支阻滞，病程迁延，可逐步发 展为三度房室传导阻滞；
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗

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风湿性关节炎
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总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
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体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
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总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
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总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
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病例二
精选ppt
病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
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阳性体征

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2
辅x助x 检查
3
辅助检查
急性心肌梗死全定量 示：TNI:0.896ng/ml; CKMB:28.46ng/ml; MYO159ng/ml.
B型脑钠肽测定： 12087pg/ml.
D-二聚体示： 1.09ug/ml。
4
辅 助 检 查
5
目前诊断：
1.冠心病 急性心肌梗死 心律失常 心功能3级（Killip分级）
治疗，暂保守治疗。给予双联抗血小板、抗凝、扩冠、减轻心脏
前后负荷等治疗。
2.患者入院第二天出现心梗后心衰，血流动力学不稳定，一度出
现大汗、湿冷等休克体征，给予硝普钠25mg、多巴酚丁胺20mg,
多巴胺20mg联合应用。血压维持在90/6 NhomakorabeammHg.
3.患者入院第三、四天出现血流动力学不稳定加重，血压波动在
10
疑问：
1.治疗过程中哪些是需要改进的？ 2.强心苷类药物应用时机？ 3.β受体阻滞剂应用时机？ 4.利尿剂的应用？出入水量的权衡？
11
谢谢各位老师！
请多指教
12
心内科疑难病例汇报
STEMI合并急性心力衰竭、糖尿病一例
心血管内科东区
1
病例摘要
1. 75岁老年女性患者；既往糖尿病病史三年；主诉：发作性胸闷、心 前区不适1天入院。 2. 入院查体：体温36.3摄氏度，脉搏78次/分，血压160/80mmHg。 全身皮肤黏膜轻度黄染,中度贫血貌,结膜苍白;听诊两肺呼吸音粗，可 闻及明显散在干、湿罗音,无明显哮鸣音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率78次每分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常，双下肢 无水肿。
患者既往糖尿病病史，血糖控制尚可；检测随机指 尖血糖，数次血糖在22mmol/L-HI，考虑为应激性 血糖变化。给予胰岛素泵入、检测血糖每小时一次。 7

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25
紧急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静 脉通路的选择？给药过程中如何快速达到药
效？
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26
建立静脉通路
➢ 部位的选择：贵要静脉、周围静脉（肘正中静脉、颈外静 脉）一般避免下肢静脉
➢ 穿刺工具的选择：首选留置针进行穿刺，穿刺时接注射器回抽， 留置针穿刺不成功时可选择钢针先穿刺保证药物的及时使用
饮食： 低盐低脂饮食
排尿： 失禁
排便： 失禁
过敏史： （药物、食物均无） 吸烟、饮酒史：有（吸烟20年、饮酒2年）
慢性病： 无
疼痛评估：非常疼痛（心前区） BI评分： 20分（控制大便10分、控制小便10分） 压疮评分：19分（感觉未受丧失4分、活动自如4分、行动严重限制2分、很少潮
湿4分、营养良好4分、摩擦力剪切力有1分） 意外风险评分：3分（需要协助1分、使用药物1分、有跌倒史1分） 深静脉血栓评分：11分（年龄2分、体重1分、绝对卧床4分、急性心梗4分）。
0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌红蛋白10.5.0ng/ml.
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7
辅助检查
前壁导联：V1-V4 侧壁导联：V4-V6 高侧壁导联：I、AVL 下壁导联：II、III、AVF 正后壁导联：V7-9、V3R-5R
诊断：急性下壁心梗 心源性休克
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8
患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸 入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗）
.
3
主要内容
病例介绍 问题讨论及互动
.
4
病例介绍
患者的基本情况： 姓名： 刘付生 性别： 男 年龄： 45岁 入院时间：2017年8月20日 22：10
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5
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转为窦性。 22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg
，持续多巴胺泵注。 入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶性心律
失常发生。
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13
探讨问题
除颤仪的使用时机及选择？
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14
除颤仪使用时机
是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法
2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现， 早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确 放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。
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15
除颤仪的选择
• 除颤相关知识 1、除颤的原理
2、恶性心律失常复律方式的选择：同步电复 律，非同步除颤
3、除颤能量的选择（根据美国心脏协会和心肺复苏指
南的建议：成人除颤最佳单相波使用360J，双向波使用200J
；儿童除颤能量每公斤2J，二次电击建议每公斤4J）
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16
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17
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18
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19
没有R波一定是非同步电除颤的适应症 ？
22：20：患者入院10分钟后，突发意识丧失抽搐，心电监护 仪心率220次/min并报警提示室颤心律，血压测不出
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9
探讨问题
1
如何判断？如何处理？
2 除颤仪使用时机及选择？
3
静脉通路的选择？
4 气管插管的选择？
5
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10
探讨问题
做为当天夜班护士是如何判断？如 何处理的？
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11
紧急的处理
评估
临床表现：心跳呼吸骤停，意识丧失，血压测不出，继之全
.
25
紧急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静 脉通路的选择？给药过程中如何快速达到药
而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR 转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR 可以延长除颤的时间窗，并提供少量的血流（大约为正常 泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由 弱变强，同时CPR使血液流动，右室充盈的血液减少，左 室充盈度增加，为除颤后循环的恢复准备了一定的条件， 当发生心脏骤停时，应立即进行CPR，并尽早除颤。
• 日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人 配备235台。
• 澳大利亚已经立法使用
• 在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机 场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6 月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸 心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救， 使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤， 该男子得救。
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主要内容
病例介绍 问题讨论及互动
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病例介绍
患者的基本情况： 姓名： 刘付生 性别： 男 年龄： 45岁 入院时间：2017年8月20日 22：10
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5
病例介绍
患者首次护理评估
入院方式：平车
该信息由患者提供
文化程度：高中
门诊诊断：急性心肌梗死
意识状态：清楚
体位： 为被迫体位（平卧位）
皮肤粘膜：面色口唇紫绀
伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压病
史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。 • 入院生命体征：T35 ℃、P44次/分、R24次/分、BP70/50mmHg
• 入院后由冯南山主任、李非护士接诊。
• 辅助检查：科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白I47.91ng/ml（正常
饮食： 低盐低脂饮食
排尿： 失禁
排便： 失禁
过敏史： （药物、食物均无） 吸烟、饮酒史：有（吸烟20年、饮酒2年）
慢性病： 无
疼痛评估：非常疼痛（心前区） BI评分： 20分（控制大便10分、控制小便10分） 压疮评分：19分（感觉未受丧失4分、活动自如4分、行动严重限制2分、很少潮
湿4分、营养良好4分、摩擦力剪切力有1分） 意外风险评分：3分（需要协助1分、使用药物1分、有跌倒史1分） 深静脉血栓评分：11分（年龄2分、体重1分、绝对卧床4分、急性心梗4分）。
0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌红蛋白10.5.0ng/ml.
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7
辅助检查
前壁导联：V1-V4 侧壁导联：V4-V6 高侧壁导联：I、AVL 下壁导联：II、III、AVF 正后壁导联：V7-9、V3R-5R
诊断：急性下壁心梗 心源性休克
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8
患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸 入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗）
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20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 知识查新：AED
Ø能自动分析心律失常，辨别是否需要除颤
Ø自动选择除颤能量，自动充电，只需要按一下 “实施治疗”键，就对病人实施除颤
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21
The next generation First Responder AED
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22
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23
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24
AED的普及应用
• 美国政府早在2000年已经立法，法律强制性规定在人口 稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬 挂，美国平均每10万人配备317台AED。
身抽搐，呈阿-斯综合征。 。
室颤心电图
心电图特点:QRS波、T波消失、代之形态、振幅不规则 的基线：频率约150-500次/分
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12
紧急的处理
22：20 胸外心脏按压、呼叫医生、备班护士 22：21 盐酸肾上腺素1mg静脉推注 22：22 洛贝林、可拉明各一支静脉推注 22：23 行非同步电除颤200J1次，胸外心脏按压 22：24 立即联系手麻科进行气管插管 22：28 持续室颤心率，行非同步电除颤200J1次，患者心率
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6
病例介绍
• 主诉：胸背部疼痛2小时伴晕厥1次 • 现病史：患者2小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕
吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大 汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院120，我院120
将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不
疑难病例讨论
心血管内科
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1
疑难病例讨论
科室： 心血管内科 讨论时间：2017年9月6日 主持人： 黎黎、李非 责任护士：李非 参加人员：护理部、各科护士长、各科护
理骨干、心血管内科
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2
疑难病例讨论
专科疑难病例讨论
目的：
本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理？ 及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及使 用等问题进行讨论，通过讨论互相传授经验，提 高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知识 及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量， 确保护理安全。