农民专业合作社备案表

经营范围
（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）
(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)
注:本申请书适用农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。
农民专业合作社登记（备案）申请书
□基本信息（必填项）
农民专业合作社类型
□农民专业合作社□农民专业合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ社联合社
名 称
统一社会
信用代码
（限变更登记、备案填写）
住所/主要经营场所
联系电话
邮政编码
□设立（仅设立登记填写）
成员出资总额
万元
申领纸质执照
□申领纸质执照 其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

农民专业合作社登记（备案）申请书(示范文本)注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：张三指定代表或委托代理人的权限：同意√不同意□ 修改有关表格的填写错误。

指定或者委托的有效期限：自20**年**月**日至20**年**月**日委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：20**年**月**日农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。

一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。

2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。

3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。

“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。

4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。

“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。

申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。

申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。

变更项目可加行续写或附页续写。

5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。

“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。

附件二农民专业合作社登记文书格式规范国家工商行政管理总局二○○七年六月目录一、登记申请类文书格式1.1 农民专业合作社名称预先核准申请书1.2 农民专业合作社设立登记申请书1.3 农民专业合作社变更登记申请书1.4 农民专业合作社注销登记申请书1.5 农民专业合作社分支机构设立登记申请书1.6 农民专业合作社分支机构变更登记申请书1.7 农民专业合作社分支机构注销登记申请书1.8 农民专业合作社成员出资清单1.9 农民专业合作社成员名册1.10 指定代表或委托代理人的证明二、登记审核类文书格式2.1 农民专业合作社名称预先核准审核表2.2 农民专业合作社设立登记审核表2.3 农民专业合作社变更登记审核表2.4 农民专业合作社注销登记审核表2.5 农民专业合作社分支机构设立登记审核表2.6 农民专业合作社分支机构变更登记审核表2.7 农民专业合作社分支机构注销登记审核表三、登记通知类文书格式3.1 农民专业合作社名称预先核准通知书3.2 受理通知书3.3 不予受理通知书3.4 准予设立登记通知书3.5 准予变更登记通知书3.6 准予注销登记通知书3.7 不予登记通知书四、备案类文书格式4.1 农民专业合作社备案表4.2 农民专业合作社备案回执4.3 农民专业合作社（分支机构）补领营业执照申请书注：1、农民专业合作社登记各类文书可以通过国家工商行政管理总局网站（）下载或者到登记地工商行政管理机关领取。

2、各省、自治区、直辖市工商行政管理局可以从本地的实际情况和登记工作的需要出发，制定以上登记文书格式以外的其他登记文书格式。

申请类1.1（共2页）农民专业合作社名称预先核准申请书申请名称备选名称（请选用不同的字号）1.2.业务范围住所设立人姓名或名称成员类型证照类别及号码经办人签名：年月日注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。

申请类1.1（第2页）填写农民专业合作社名称预先核准申请书须知1.农民专业合作社申请名称预先核准，应当向其住所所在地的登记机关提交：全体设立人指定代表或者委托代理人签署的《农民专业合作社名称预先核准申请书》；全体设立人签署的《指定代表或者委托代理人的证明》（见申请类1.10）。

农民专业合作社备案表
注册号：_____________________
名 称
备案事由
提交的材料
份数
1．成员发生变更 □
法定代表人签署的修改后的成员名册
新成员的身份证明
2．章程修改未涉
法定代表人签署的修改后的章程
及登记事项的 □
法定代表人签署的修改后的章程修正案
本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》的有关规定提交备案材料，提交材料真实有效。谨对真实性承担责任。
法定代表人签名： 农民专业合作社盖章：
年 月 日
以下由登记பைடு நூலகம்关填写
受理审查意见
受理审查人员签名： 年 月 日
备案回执文号
须知：
1. 在选择的类型□ 中打√。
2. 在提交材料的份数栏内填写提交材料的实际份数。
3. 提交文件、证件复印件应当使用a4纸。
4. 应当使用钢笔、毛笔、签字笔工整地填写表格或签名。
5. 以上需签署的，农民专业合作社成员为自认人的由本人签名；自然人以外的设立人加盖公章。