特种设备检验申请单
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1页 特种设备检验申请单
编号：
申请单位 申请人/电话
使用单位 （盖章）
使用单位地址 应急救援电话
维修保养单位 （盖章） 维修电话
安装改造维修单位
检验交通方式 □申报单位出车 □检验单位出车
检 验 项 目 1.本次申请包括 □ 锅炉 □ 压力容器 □ 压力管道 □ 车用气瓶 □ 安全阀 的下列检验/检测 ：
（1）定期检验 □ （2）监督检验 □ （3）校验 □ （4）复检 □
说明：填写时要求按照设备类别及检验类别分别填写（安全阀报检需填在检验设备一览表）。
2.本次申请包括 □ 电梯 □ 起重机械 □ 场（厂）内专用机动车辆 的下列检验/检测 ：
（1）安装监督检验 □ （2）改造大修监督检验 □ （3）定期检验 □ （4）首检 □
（5）专项检验 □ （6）厂车验收检验 □ （7）复检 □
检验设备一览表（本栏填写不完可附页须加盖公章）
序号 设备名称 产品编号
(出厂编号) 使用证号（或注册使用登记证号） 预约检验日期 检验项目
1、大庆市特种设备检验研究所对上述单位设备进行检验（检测）时，申请单位同意遵守国家特种设备的有关法律法规和技术标准的规定，并按照《受检单位检验前准备工作通知单》要求做好检验检测的准备和有关安全技术保持措施。
2、本申请单经双方签字后，视为协议生效。
3、申请内部检验的设备需停机。
申请人： 年 月 日
报告邮寄：是□ 否□ （先交费可邮寄） 收件人： 收件电话：
邮寄地址：
业务受理 年 月 日 检验 年 月 日
复检 年 月 日 报告编制 年 月 日
报告校核 年 月 日 审核 年 月 日
批准 年 月 日 收费确认 年 月 日
备注：1.申请单位使用单位必须填写全称，使用单位并加盖公章；
2.编号：GJ（锅炉监检）、GD（锅炉定检）、RJ（容器改造维修监检）、RJC（容器驻厂监检）RD（容器定检）、DJ（管道监检）、DD（管道定检）、QJ（起重监检）、QD（起重定检）、TJ（电梯监检）、TD（电梯定检）、CJ（厂车监检）、CD（厂车定检）、PJ(气瓶监检)、AQ（安全阀）
3.检验设备按检验类别和检验项目分别填写。
大庆市特种设备检验研究所 地址：大庆市萨尔图区学伟大街253号 电话/传真：
序号 设备名称 产品编号 使用证号（或注册使预约检验日期 检验项目 如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
2页 (出厂编号) 用登记证号）
