特种设备检验申请书
1. 申请单位信息
• 申请单位名称：
• 统一社会信用代码：
• 法定代表人姓名：
• 经营范围：
• 联系人姓名：
• 联系电话：
• 邮箱：
2. 申请设备信息
• 设备类型： • 设备名称：
• 设备型号：
• 生产日期：
• 设备用途：
• 设备数量：
• 设备安装位置：
• 设备制造厂家：
• 设备制造厂家联系方式： 3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需要进行特种设备检验。
4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间和地点。如果有任何特殊要求，请在此说明。
5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
• 申请单位签章： • 签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明
特种设备检验检测机构
核准申请书
申请机构：浙江XX气瓶检测公司
机构类型： 气瓶检验
申请日期： XX年XX月XX日
申请类别：首次（增项、换证、升级）
浙江省市场监督管理局制
2018年10月
申请机构基本情况
机构名称 浙江XX气瓶检测公司
所在市(地) 温州市 所在区(县) 龙湾区
机构地址 浙江省温州市龙湾区永兴街道XXX号
统一社会信用代码
或组织机构代码 9133***********597 法定代表人 张XX
邮政编码 325000 电 话 0577-8835****
传 真 0577-8835**** 电子邮箱 123***@
固定资产（万元） 450万元 检验检测（试验）
设备价值（万元） 550万元
总人数 20 检验人员数 5
申请机构资源
办公 占地 500m2 检验
检测 占地 500m2
房屋 450m2 房屋 400 m2
各部门人员组成
部 门 部门负责人 部门人员数
技术检验科 许XX 3
生产安全科 单XX 14 综合管理科 张XX 3
派出机构
名 称 地 址 总人数 负责人
申请核准项目
序号 检验检测类型 检验检测项目 原有
核准 新申请
核准
1 PD2 焊接钢质气瓶（丙烯、丙烷、丁烷） √
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申请人声明与签署
在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。
CQTJ-QTBS003-2006
特种设备安全性能监督检验申请书
一、申 请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
生产许可证号
单位地址
邮政编码 电子油箱
主管人员 传真号码
联系人员 联系电话
（二）申请监督检验设备信息
设备名称 设备型号
设备类别 制造编号
制造单位 制造许可证号
使用单位 设备（使用）编号
使用证号（承压类） 注册代码
安装位置（机电类） 层站数量（电梯类）
备 注 一个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件。
（三）提供材料目录
1、申请制造监督检验
□ 出示制造许可证原件，提交复印件
□ 提交制造的主要产品及其生产计划复印件
2、申请安装改造维修监督检验
□ 出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件
□ 出示施工合同原件，并提交复印件
□ 出示施工计划原件，并提交复印件
（四）申请单位承诺
重庆市特种设备质量安全检测中心：
1、根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提交上述 监督检验申请，请给予安排。我单位对所提供材料的真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监督检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
2、关于检验准备工作情况：□符合要求 □不符合要求
注：预约现场监督检验时间： 年 月 日
申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）： 日期： 二、补 正（由检验单位填写）
经审查认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合法定形式），请作如下补正：
已将上述需补正内容，于 年 月 日按双方约定的 方式书面告知了申请单位的经办（联系）人员： 。
特种设备使用登记表
登记类别：注册登记
设备基本情况 设备种类 电梯 设备类别
设备品种 设备名称
设备代码 设备型号
设备级别 固定资产值 万元
设备结构型式 主体结构型式 防爆型式
吊具型式 操纵方式
设备主要
性能
参数 额定起重量
（起重力矩） t(kN·m) 跨度 m
起升高度 m 起升速度 m/s
工作级别 整机总功率 kW
设备使用情况 使用单位名称
单位地址
组织机构代码 邮政编码
经济类型 所属行业
法定代表人 安全管理部门
安全管理人员 联系电话
产权单位名称
产权单位地址
产权单位负责人 联系电话
设备用途 单位内编号
单位内使用地点 设备地理坐标 经度
投入运行日期 纬度
设备布置数量 海拔高度
设备制造
与
监检
情况 制造单位名称
组织机构代码 制造许可证编号
产品编号 制造日期
质量证明书编号
制造监检机构
核准证编号 监检证书编号
型式试验机构
核准证编号 型式试验证书编号
设备施工情况 施工单位
组织机构代码
施工类别 施工许可证编号
施工告知日期 施工竣工日期
共2页 第1页
设备维护保养
情况 维护保养单位
组织机构代码 维护保养形式
设备主要安全保护装置情况 品种（名称） 型号 规格 数量 制造单位
设备运行情况 工作环境 室内 运行方式
运行操作形式
设备保险情况 保险机构
组织机构代码 保险险种
保险价值 万元 保险费 万元
保险金额 万元
设备变更情况 变更项目 变更方式 变更原因 变更日期
设备检验情况 检验机构名称 安徽省特种设备检测院
机构组织代码 检验类别
检验日期 检验结论
检验报告编号 下次检验日期
说明：
使用单位填表人员： 日期：
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特种设备定期检验申请书
一、申 请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称 单位地址
邮政编码 电子邮箱
主管人员 传真号码
联系人员 联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称 设备型号
设备类别 制造编号
制造单位 设备(使用)编号
使用证号(承压类) 注册代码
安装位置(机电类) 层站数量(电梯类)
维保单位(机电类) 维保电话(机电类)
备注 一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。
重庆市特种设备检测研究院：
根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的要求，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
注：预约现场定期检验时间：年月日。
申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）： 日期：
二、受 理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合要求要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于年月日到现场实施定期检验。
已将上述受理情况，于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：。
部门负责人或授权签字人（签字）： 日期：
(二)不予受理决定
经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）：
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者个月（法律、法律法律法规另有要求的按照要求日期）内向人民法院提起行政诉讼。
