胡桃夹综合征
胡桃夹综合征即左肾静脉压迫综合征，又称胡桃夹现象，好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。
人体的血管像四通八达的道路一样，是有一定走向的。左肾静脉行走在腹主动脉和肠系膜上动脉之间，这两条动脉构成40～60度的夹角，左肾静脉刚好通过此夹角。从解剖上看，右肾静脉径直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉则需穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方始能注入下腔静脉，因此左肾静脉远较右肾静脉长。正常时，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉在这个夹角中的日子就不好过了，会受到挤压，引起血流变化和相应的临床症状。
胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿，还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重。另外男性还能发生精索静脉曲张。此外有蛋白尿，不规则月经出血，高血压等。此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性；尿中钙排泄量正常；膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。
超声对胡桃夹综合征的诊断有着明显的优势，超声检查时可清晰显示腹主动脉、肠系膜上动脉及左肾静脉的解剖情况，在不同横断面均可找到左肾静脉扩张近段的最大内径，测值准确，同时可观察并测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变化。彩超血流速度提供更准确的血流动力学变化，有助于此病诊断。超声检查还能除外先天性畸形、外伤、肿瘤、结石、感染性疾病及血管异常等造成的血尿。
胡桃夹综合征及其相关解剖的多层螺旋CT研究
胡桃夹综合征的诊断和治疗
浙江省第一医院 作者：李鸣 李鸣 金炜 单平 张鸿坤 潘松龄
关键词 胡桃夹综合征 左肾静脉 诊断 手术 支架
摘要
目的 探讨胡桃夹综合征的诊断和治疗方法。
方法 对61例左肾静脉胡桃夹综合征患者的诊断和治疗进行回顾性分析： 其中3例行肠系膜上动脉移位术，2例行左肾静脉移位术，53例（54次）行左肾静脉支架植入术，3例行泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗。
结果 支架定位不佳、术后后腹膜血肿和支架移位各1例，分别再次手术和重植支架。随访6个月～10年，4例术后肉眼血尿消失，但活动后仍有镜下血尿。1例支架植入后仍有活动后肉眼血尿，但次数明显减少。1例泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗后仍有活动后肉眼血尿。其余患者术后复查尿检查均阴性，症状消失。
结论 超声检查结合MRA或CTA检查可确诊胡桃夹综合征。各种外科手术治疗左肾静脉胡桃夹综合征均有效，但创伤较大；经股静脉左肾静脉支架植入术创伤小，应作为治疗的首选。
胡桃夹综合征（nutcracker syndrome）又称左肾静脉压迫综合征（left renal entrapment syndrome），它是左肾静脉（left renal vein，LRV）行经腹主动脉与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）所成夹角时受压而引起的临床现象，常表现为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张。1972年Schepper首先报告由此引起左肾出血，才引起重视。我院从1998年10月～2009年1月共治疗61例胡桃夹综合征患者，分别行支架植入、手术和泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗，取得较为满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组61例患者中，男46例，女15例；年龄18～45岁，平均25岁。
1.2 临床表现
本组病例尿样检测均有红细胞，但所有病例尿中正常形态的红细胞＞85%。活动后肉眼血尿者24例。有腰酸、乏力27例；肾功能损害4例。
“胡桃夹”现象
左肾静脉受压综合征（Left renal vein entrapment syndrome，LRV），又称为胡桃夹现象（Nutcracker phenomenon， NCP），即左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受其压迫，变窄、瘀血引起血尿。
胡桃夹现象是近几年刚刚被提出的，虽然其病理生理尚未完全弄清楚，但其引发的血尿的临床症状具有一定的特点：
好发于青春期到40多岁的男性，儿童年龄分布为4岁-7岁，多发年龄见于13岁-16岁，以男性居多，男女之比为24：5。
为一侧性（左侧）非肾小球性血尿，出血程度不一，多数因突发肉眼血尿被发现，也常在尿常规检查时发现无症状镜下血尿。
病程中可有数次及反复性肉眼血尿，有时持续数月或一年多，并多在剧烈运动后及傍晚出现血尿。
可伴有全身倦怠，左腹部痛，左腰部不适、疼痛，血尿程度与腹痛、精索静脉曲张等症状不平行。
病因NCP持续存在的原因可能有三1.瘦高体型，椎体过度伸展压迫左肾静脉或因腹腔脏器（肾、肠等）下垂，或直立活动时腹腔脏器(肠、肠系膜等)因重力关系牵拉SMA，或 SMA起始部脂肪组织减少，导致SMA与AO夹角变窄； 2.先天性血管位置异常； 3.可能存在隐匿性肾脏疾病。
诊断标准1.尿中红细胞形态正常(>90％)；2.B超检查在仰卧位、直立位（坐位）、左侧卧位、右侧卧位时左肾静脉a/b大于3以上，同时左肾静脉受压处血流加速；3.血尿或/和蛋白尿（运动实验阳性）； 4.肾功能正常并排除结石、感染、外伤、肿瘤及肾小球疾病。
治疗1.保守治疗 长期持续肉眼血尿者如无贫血则观察病情发展，等待侧支循环建立。小儿随着年龄增长侧支循环建立，瘀血得到改善，同时SMA起始部周围脂肪结缔组织增加，缓解扼阻程度，所以认为最好保守观察。2.手术治疗 外科适应症是严重、持续、反复血尿，引起贫血，腹及肋痛（可能由于输尿管中血凝块引起）。
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胡桃夹综合征的诊断和治疗
胡桃夹综合征（nutcracker syndrome）又称左肾静脉压迫综合征（left renal entrapment syndrome），它是左肾静脉（left
renal vein，LRV）行经腹主动脉与肠系膜上动脉（superior
mesenteric artery, SMA）所成夹角时受压而引起的临床现象，常表现为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张。1972年Schepper首先报告由此引起左肾出血，才引起重视。
1、病因学
解剖学上，下腔静脉（IVC）和腹主动脉并行于腹膜后脊柱两侧，前者位于右侧，后者位于左侧。肠系膜上动脉（SMA）位于腹主动脉前方，与其形成夹角。右肾静脉直接注入IVC，而左肾静脉（LRV）则需穿经腹主动脉与SMA所成的夹角，跨越腹主动脉前方才注入IVC。正常时此夹角为45O～90O，其间充塞肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜使LRV不致受到挤压。但当青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，此夹角变小，使LRV受压，引起左肾静脉高压，此称为“前位”左肾静脉压迫综合征。98%的正常人IVC与LRV压力梯度<0.13kpa（0.973mmHg），患有左肾静脉压迫综合征时压力梯度≥0.40kpa(3mmHg)。也有文献报道了另一种少见的左肾静脉压迫综合征，即左肾静脉并未穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，而是从腹主动脉后方穿过汇2
入下腔静脉，因受到腹主动脉的压迫而出现左肾静脉高压，因而又称之为“后位”左肾静脉压迫综合征。
2、病理学
左肾静脉受压后肾静脉高压是产生血尿的主要原因。左肾静脉受压，使肾及其周围静脉淤血，淤积的静脉血最终造成肾盏薄壁静脉破裂出血，血液进入集合系统和肾盏穹窿出现血尿。同时，左睾丸静脉、左卵巢静脉以及部分盆腔静脉由于回流受阻而淤血，肾静脉淤血还可影响肾间质的血液供应，导致肾小管重吸收功能下降，使尿中α1微球蛋白增高，出现蛋白尿。
